高建忠.读方用方笔记（六一）临证谈四君子汤

如果这个病证涉及到脏腑，治起来的疗程就会延长，特别是小孩先咳嗽后发热，先从脏腑开始的，然后才发热的，于是，这样病症治疗的疗程要偏长一些，这也应该是在预料之中。先从脏腑开始的这一类病，经常我们做不到一剂而愈，临床上涉及到脏腑的病，经常治疗起来也快不了。

临床上见到的麻黄汤证或者是桂枝汤证，一剂半剂就可以愈，但是，麻杏石甘汤证一般都做不到一剂愈，因为涉及到肺。小柴胡汤证，一般也做不到一剂愈，因为它比麻黄汤证桂枝汤证靠里了。

我们以上从中医的角度来说的，从西医的角度来说，单纯的感冒，找不到确切病灶的发热，治起来效果特快，也就是说邪没有聚集在局部，而是弥漫于周身的这种发热，治起来特别容易。就像麻黄汤证，桂枝汤证，一剂半剂而愈。

如果这个邪聚集在局部，我们在局部能找到病灶了，这种病症往往治起来疗程比较长。如某个地方化脓了，化脓性扁桃体炎，象这种我们就做不到汗出而愈。那就有可能三天，五天或者七天，化脓性扁桃体炎我们很少能在一天两天治好。即便一天两天我们能把发烧控制了，但其他症状是缓解不了的。

如受了风寒或者风热的咳嗽，单纯的咳嗽，拍片子是拍不出任何问题来的，也就是拍不到病灶来，这种也就是一剂两剂药就能好了。但是，一但片子上拍出病灶来了，如肺炎某个地方有阴影，这种咳嗽就不是一两剂药能治好的。

真正能找到病灶的这一类病人，我们治起来是要慢的，而没有病灶的病症治起来是快的。这就是和病情关系。

三岁这个小孩，一开始咳嗽，紧接着咳嗽加重，有可能这个病情的发展就是从轻到重，而，我们是在小孩刚开始发病就用的药，而用上药，没有把咳嗽这个病程控制住，仍然是在向前发展着。这可能和病情有关系，但也有可能与我们的护理有关系，如小孩发烧期间，不可以吃生冷的，不可以吃油腻的，有时候护理不当也会引起加重，总之原因多，具体在某一个孩子身上，有时候很难说，当医生的唯一反思的就是我们的这个处方能不能开的再好一点，让这个孩子好得再快一点。

但实际上，只要开麻杏石甘汤，心里就已经清楚不是一剂药就能好的。如果是开的麻黄汤，心里就很清楚，有可能半剂就好了。

我们方中用酒军，也就是熟大黄，说到大黄，我们就知道它是泻邪的，尽管有很多学者特别推崇用大黄，但是，我们仔细观察舌苔，大黄的使用，经常能增加舌苔，我们用了大黄，症状会缓解得很快，但是，你看舌苔在逐步的变腻。

舌苔变腻意味着什么？

我们对脾的伤灼，意味着湿邪的停滞。任何疾病，脾胃功能恢复不到正常状态，体内的湿邪蓄留住，这个病是很难收工的。当然，有的人也不同意这样的说法。当然，有时候也与配伍有关系。

有时候小孩阳明腑实证的发热，用大黄反复尝试过，后来，发现大黄的剂量能小不要大，大了，见效特快，小孩泻了两三次，烧很快就退了。接下来，要用第二张方子去给他修复脾胃了，后来慢慢地发现控制大黄的用量。并且用大黄的时候，最好是把厚朴加上。厚朴能抑制大黄引起舌苔的变腻。

我们返回来想，大承气汤和小承气汤里面为什么要用厚朴，大小承气汤就是治疗实热，积热，可以用不热的药，为什么要用偏温的厚朴呢？并且厚朴是燥的。完全可以用别的药，如把枳实的用量加大或者用莱菔子，或者用槟榔，但是，不行，这里就得用厚朴。

厚朴的燥是我们刚才说的药没有的，厚朴的燥就是有很好的抑制大黄引起的舌苔腻的作用。每个人有每个的临床体会，有时候也不一定。

有时候苍术治疗溏泻效果特好，大便不稀的时候，不轻易用苍术，因为它容易让大便干，结果有的人却是经常用苍术治疗便秘，效果可好了。我们用苍术9克，12克，最多15克。12克左右的苍术就是止泄的，它就是能让大便变干的，但是，如果我们用大剂量的苍术，比如说30克，甚至更大，它就是促使泻泄的，剂量不同，它的作用也不同。就像我们说的四君子汤的配伍不同，作用也不同的道理是一样的。

第一样药，每张方剂都是这样的。有时候，我们更多的是在讨论单味药，单张方剂的作用，而在临床上是需要讨论它在配伍的状态下的作用，供大家参考。