猝死是否属于雇主责任险赔偿范围?

原告:某成发制衣有限公司,住所地:X市X镇X村。

法定代表人:叶某,该公司董事长。

委托诉讼代理人:王某,该公司员工。

委托诉讼代理人:沈某,男,汉族,1966年7月11日出生,住X省X市。

被告:中国人民财产保险股份有限公司X市分公司,住所地:X市X区X北路X号。

负责人:陈某,该公司总经理。

委托诉讼代理人:郑某、邢某,某律师事务所律师。

原告某成发制衣有限公司(下称成发公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司X市分公司(下称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院立案后,依法由审判员陈某独任审判,公开开庭进行了审理。

原告成发公司的委托诉讼代理人王某、沈某,被告的委托诉讼代理人邢某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求:1、请求判决被告支付雇主责任险赔偿金共人民币400000元及利息(起诉之日起至实际支付之日按中国人民银行同期贷款利率计算)。2、请求判决本案诉讼费由被告承担。事实与理由:原告于2017年5月18日与被告签订《雇主责任保险保险单》及《火灾责任保险保险单》,保险期限为2017年5月21日至2018年5月20日。双方约定,由原告向被告购买原告所聘用的员工123人的雇主责任险(不记名投保),每人人身伤亡责任限额400000元,人身伤亡责任累计责任限额49200000元,原告应缴纳保险费49200元,另约定每人医药费用责任限额40000元,医药费用责任累计责任限额49200000元,原告应缴纳保险费73800元,两项合计原告应缴纳保险费共123000元,另火灾责任险保险费11520元。保险单签署后,原告已按照约定于2017年5月15日通过中国工商银行缴纳保险费共1345200元,全部履行约定的付款义务。2018年3月1日下午13:20,原告锅炉房员工y杨某(男,贵州铜仁人,2017年3月12日入职原告公司)在工作期间突然倒地,在厂同事立即给予救治,并由主管人员报120救护,13:41救护人员到达时,该员工已无生命体征,后经普宁市公安司法鉴定中心鉴定,鉴定意见为:'死者杨某符合急死'。意外事故发生后,原告除积极救助突发疾病员工外并在救护人员宣布该员工没有生命体征后,原告通过电话向被告报案,被告受理后于2018年4月3日向原告出具《拒赔/拒付通知书》,认定原告员工杨某的死亡不属于保险责任赔偿范围,具体理由是:'杨某死因为猝死。保险除外责任'。

2018年3月20日,原告向普宁市人力资源和社会保障局申请对杨某的工伤认定,该局于2018年5月7日作出《工伤认定决定书》,杨某的死亡事故属于工伤。原告认为,原被告双方签订的《保险单》是双方意思的真实表示,不违反国家有关法律法规的强制性规定,合法有效。原告已根据双方约定全额交付保险费123000元,及时、全部履行《保险单》约定的义务,死者杨某系保险有效期内原告的正式员工,属于被保险人,原告员工的工伤死亡事故完全符合《保险单》约定的赔付对象及范围。但被告不顾事实,不讲商业信誉,竟然作出拒赔的决定,其理由是'杨某死因为猝死。保险除外责任'。值得注意的是,被告在与原告签订保险单之前、签订过程及签订之后,均从未向原告说明《保险单》有关免赔的约定情形,双方更没有就保险免赔情形达成一致意见。被告拒付保险金的决定,已严重侵害到原告的权益。

被告辩称,一、原告应提供充分的证据证明受害人杨某受雇于投保时间即2018年5月18日之前,以证明受害人杨某属于《雇主责任保险》中约定的被保险人所聘用员工人数123人之中,否则原告无法以雇主责任保险向被告主张赔偿。二、本案受害人杨某系在工作期间突然倒地后无生命体征的,符合急死的特征,也即是说杨某的死因系猝死,不属于雇主责任保险约定的职业性疾病,被告依约无需承担赔偿责任。具体理由如下:首先,根据原告在诉状中所述及其提供的普宁市公安局X派出所出具的证明以及工伤认定决定书中认定的事实,受害人杨某符合急死,也即是猝死。该死因属于《雇主责任保险》中明确约定的免责事由。其次,被告以就该免责事由在保险单、保险条款以及非车险全打保单批单等保险凭证上进行特别约定,特别是在保险条款中还对所有免责条款进行字体的标黑注明,足以引起投保人的注意。而且,投保人即原告也已确认保险人提供并详细介绍了保险条款的内容,确认保险人对条款中的付费约定和特别约定的内容向其做了明确说明,原告系在充分理解并接受免除保险人责任的条款的情况下自愿投保的,并在投保人声明中予以盖章确认。这足以证明被告已对上述免责事由尽到明确告知的义务,原告在诉状中所述的'被告从未向原告说明《保险单》有关免赔的约定情形,双方更没有就保险免赔情形达成一致意见'不属实,被告有权依据保险条款的约定拒绝赔偿。另外,从原告提供的证据也可以看出,被告确实在相关保险凭证上都做出了特别约定,同时,被告也已将含有特别约定的相关保险凭证送达给原告,原告对相关的内容应认定为知晓的。综上所述,受害人杨某因急死(猝死)死亡符合保险公司的免责事由,同时保险公司也已就该免责事由尽到明确告知义务,并将相关的材料送达投保人,被告依法依约无需承担赔偿责任。三、根据保险条款的约定,诉讼费不属于保险公司的赔偿范围。

经审理查明,原告于2017年5月18日与被告签订《雇主责任保险保险单》,保险期限为2017年5月21日至2018年5月20日。原告为其所聘用的123名员工投保雇主责任险(不记名投保),每人人身伤亡责任限额400000元,人身伤亡责任累计责任限额49200000元。雇主责任保险条款第四条规定,凡被保险人所聘用的员工,于本保险有效期内,在受雇过程中(包括上下班途中),从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡,对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规,须承担的医疗费及经济赔偿责任,保险人依据本保险单的规定,在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条:保险人对下列各项不负赔偿责任:第二项:被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。保险单特别约定第九条规定,'职业性疾病'约定说明:'猝死'是指由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡,除非保单经特别约定并加收相应的保险费,被保险人已投保的员工突发疾病死亡(含猝死),不属于本保单的职业性疾病保险责任范围。原告在投保单中投保人声明中盖章确认:保险人已向本人提供并详细介绍了保险条款的内容,并对其中免除保险人责任的条款,以及本保险合同中的付费约定和特别约定的内容向其做了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,自愿投保本保险。原告已按照约定缴纳了保险费。2018年3月1日下午13时许,原告员工杨某在原告厂车间加工时死亡。杨某系侗族,贵州省侗仁市人,1965年4月19日出生,2017年3月12日入职原告公司。2018年3月5日原告与杨某亲属签订《杨某赔偿协议书》,原告向死者杨某亲属赔偿660000元。2018年3月8日,普宁市公安局X派出所出具证明,证明经普宁市公安司法鉴定中心鉴定,鉴定意见为:'死者杨某属于急死'。2018年3月26日,原告向普宁市人力资源和社会保障局申请对杨某的工伤认定,该局于2018年5月7日作出《工伤认定决定书》,认定杨某的死亡事故属于工伤。被告于2018年4月23日向原告出具《拒赔/拒付通知书》,该通知书认定杨某的死亡不属于保险责任赔偿范围,具体理由是:'杨某死因为猝死。保险除外责任'。诉讼期间,原、被告双方对杨某的死亡原因是猝死,没有异议。

上述事实,有下列证据证明:企业报告、机构代码信息打印件、雇主责任保险(1999版)保险单、发票联、普宁市公安局X派出所证明、工伤认定决定书、拒赔/拒付通知书、员工入职劳动合同、杨某入职登记表、赔偿转账凭证、《杨某赔偿协议书》、工资单、员工名册表、以及庭审笔录等为证。

本院认为,原、被告签订的保险合同意思表示真实,内容合法,应确认有效。双方应按照合同约定全面履行合同义务。根据合同约定原告所雇员工在受雇过程中从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡,对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规,须承担的医疗费及经济赔偿责任,保险人依据本保险单的规定,在约定的赔偿限额内予以赔付。杨某的死亡原因是猝死,原、被告对此均没有异议,本院予以确认。本案主要争议焦点是:1、被告对免责条款是否尽到提示、告知义务?2、杨某猝死是否属于雇主责任险条款中的免责范围?根据保险法的规定:'订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力'。原告在被告提供的投保单中投保人声明加盖原告公章确认:保险人已向本人提供并详细介绍了保险条款的内容,并对其中免除保险人责任的条款,以及本保险合同中的付费约定和特别约定的内容向其做了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,自愿投保本保险。被告对免责条款作了提示和明确说明义务,因此,该条款产生效力。根据保险单特别约定第九条规定,'职业性疾病'约定说明:'猝死'是指由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡,除非保单经特别约定并加收相应的保险费,被保险人已投保的员工突发疾病死亡(含猝死),不属于本保单的职业性疾病保险责任范围。杨某猝死属于雇主责任险条款中的免责范围,被告无须承担赔偿责任。因此,原告请求被告支付雇主责任险赔偿金及利息,没有依据,本院不予支持。被告辩称杨某的死因属于雇主责任险条款中的免责范围,本院予以采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条的规定,判决如下:

驳回原告某成发制衣有限公司的全部诉讼请求。

案件受理费减半收取人民币3695元,由原告某成发制衣有限公司承担。

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