复杂开放手术的层面外科技术
一、前言
随着肿瘤综合治疗水平的提高，肿瘤患者的生存期在延长。有别于传统根治性手术的概念，减瘤术、挽救性手术、治疗后复发病例的再手术，可能会越来越多，尤其是后者。大肿瘤、复发肿瘤因为与邻近脏器粘连，以及缺乏足够空间用于实施腹腔镜，这些手术常以开放手术为首选。
开放手术和腹腔镜手术一样，可以采用层面外科的理念进行设计。
通常以为，在腔镜手术时代，因为缺乏足够的开放手术培训和经验，外科医生可能会在开放手术中碰到更多困难。但在我自己的个人实践中体会到，腹腔镜手术因为放大作用可以更好地展示传统开放手术中容易破坏并易被忽略的器官组织的筋膜和筋膜间平面。通过在腹腔镜手术中反复观察研究筋膜和筋膜间平面，我们最终提出并发展了（筋膜间）层面解剖和层面外科学。与开放手术相比，从腹腔镜手术中发展出来的层面解剖和层面外科学理论体系，让我们更好地认识了器官组织间的解剖关系，这是在以前单纯开放手术时代难以达到的解剖学高度。
手术过程实际上就是个活体解剖的过程，借助腹腔镜术带来的层面解剖知识和层面外科技术，我们可以在开放手术中拷贝腹腔镜的流程，重现筋膜和筋膜间平面。所以我们也可以通过腹腔镜手术来学习开放手术。
我自己的开放手术培训并不算完善，但借助腹腔镜手术的经验，很多困难的开放手术，在层面解剖和层面外科理论的指导下，也得以顺利完成。
二、病例资料
下面这一例是20190124的一个病例。
视频1：术前CT及肿瘤位置标记
视频2：术前CT与解读和层面设计
视频3：手术层面的标记
视频4：手术层面的标记
三、手术决策内容和流程
1，研读肿瘤与周围器官组织的解剖关系 ---> 判断手术的切除范围：单纯切除肿瘤（经肿瘤周围层面手术）；或者将哪些器官与肿瘤一起切除（层面的跃迁）---> 如果需要同时切除周边器官组织：哪些器官组织可以单纯切除；哪些器官组织切除后需要重建（一期重建、二期重建、转流）；哪些器官组织需要人工材料替代 ---> 层面建立、扩大和沟通的顺序 ---> 层面扩展或沟通受阻时的转场方案 ---> 手术无望时的时机判断和退出机制
2，手术团队和手术协作科室的沟通与共识（包括手术流程、备物和配合要点）
3，与患者和家属的沟通与共识
4，与医院管理团队的沟通和共识
5，在必要时，患者和家属、手术者、手术团队、手术协作科室、医院管理团队、院外协作人员和机构需要一起沟通并达成共识
6，沟通和共识内容：手术方案和备错方案、手术替代方案、风险、预期结果（从最好到最坏）、恢复程序、费用和时间、退出时机、术后治疗方案。
四、手术设计
手术按照层面外科的思路进行设计。
（一）肿瘤的分布与范围
本例患者肿瘤多发。分布范围广。在纵向，肿瘤从左侧膈顶到左肾下极水平；在横向，内侧达腹主动脉左侧和椎体左侧。
（二）肿瘤与周围器官的关系
肿瘤位于左上腹。左上腹的器官组织包括：
1，血管系统：
（1）腹主动脉及其分支（腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉、本例患者还有左肾下极异位肾动脉、腰动脉）。 （2）下腔静脉、左肾静脉、中央静脉、生殖静脉。下腔静脉的属支腰静脉。
2，器官及其系膜（动静脉主干和血管网）：胃、脾、胰、结肠、肾上腺、肾、大网膜和它们的系膜，以及属于消化道血管系统的肠系膜下静脉。
3，泌尿系统（从周边到核心区） （1）左肾的管道结构：输尿管、肾动脉、肾静脉。 （2）左肾上腺。本例左肾上腺已行后腹腔镜切除。 （3）左肾。
4，膈肌、膈肌脚、胸膜
5，体壁的肌肉骨骼系统 （1）内方：椎体。 （2）后方：腰大肌、腰方肌。 （3）侧方：腰背筋膜与腹壁肌。 （4）前方：腹直肌。
6，神经系统 （1）腰丛：腰丛位于腰大肌的肌质内，在腰椎横突之前。 （1.1）腰丛是指从脊神经前支发出并支配腰部肌肉和皮肤以及生殖功能的神经丛，由第12胸神经前支的小部分以及第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。 （1.2）腰丛除就近发出分支支配腰方肌和髂腰肌之外，还发出下列分支布于股的前部和内侧部，以及腹股沟区。①髂腹下神经和髂腹股沟神经；②股神经；③闭孔神经；④生殖股神经；⑤股外侧皮神经。 （2）位于椎体侧面的交感神经节和交感神经链。 （3）位于腹内斜肌和腹横肌之间的肋间神经和肋间血管。
（三）手术解剖的问题与对侧：
1，手术范围拟定
1.1 本例肿瘤侵及膈肌脚、腰大肌、脾脏和肾脏，与胰腺密切相邻，以结肠脾曲相邻，不确定与结肠和结肠系膜间是否有无手术平面。肿瘤未侵及胃。
1.2 本例可能是复发或转移肿瘤（有左肾上腺嗜铬细胞瘤手术史和宫颈癌手术史），呈多发状态。根据“肿瘤侵犯什么切除什么”的原则，拟将肿瘤与受侵左肾（及输尿管）、脾脏（及脾系膜和脾动静脉）、膈肌脚和部分膈肌、腰大肌、部分大网膜同时切除。如结肠脾曲或其系膜受侵则同时切除结肠。如果肿瘤与结肠系膜间层面消失，肠系膜下静脉可以结扎和切除。清除下腔静脉与腹主动脉间、腹主动脉周围的淋巴脂肪组织（可以同时切除交感神经链和交感神经节）。
2，手术层面的设计
当准备将肿瘤与它的受侵器官组织一起整块切除时，则手术平面从肿瘤周围平面跃迁到肿瘤及其受侵器官周围平面。肿瘤及其受侵器官之间的平面不需要再建立。
2.1 脾脏的韧带和血管
2.1.1 胃和脾的关系
胃大弯与结肠、脾、膈相邻，分别由胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带相接。脾与胃之间是胃脾韧带，其内含有胃短动静脉。如果要切除脾脏，需要在胃大弯切断胃结肠韧带、胃脾韧带，并结扎切断胃脾韧带内的胃短动静脉。
2.1.2 脾脏的韧带和血供
脾脏发生于胃后系膜。在胚胎发育中随着胃的旋转，脾脏位于胃的外侧。 脾与胃之间是胃后系膜的前份，即胃脾韧带，其内含有胃短动静脉。 脾与胃后系膜根（腹腔干根部）之间是胃后系膜的后份，其内含有脾动静脉。
讨论：在传统解剖学中，胃后系膜的后份被称作脾肾韧带。但在层面解剖研究中可以观察到，胃后系膜实际上位于肾前融合筋膜的前方。肾前融合筋膜就是原始胚胎后腹膜。所以，脾肾之间实际上没有连接两者的韧带。
脾与结肠脾曲之间是脾结肠韧带，其内无大血管。 脾与膈之间是脾膈韧带，其内无大血管。 胰腺也发生于胃后系膜，且比脾脏更靠后方。胰腺在胚胎发育中旋转后成为小网膜囊的后壁。胰腺上缘是脾动静脉。脾动静脉均有分支参与胰腺的血液循环。
申明与致谢：以上两个图片来自网络。
2.1.3 脾脏居于胃后系膜内的胃和胰腺之间，脾脏内侧是胃后系膜形成的小网膜囊后壁，走行有脾动静脉（胰腺上缘）；脾脏外侧是胃脾韧带，走行有脾动静脉的远端支胃短动脉和胃短静脉，还有胃网膜左血管。
2.1.4 因为脾脏居于脾动静脉的中游，所以在脾脏切除时，需要结扎其上下游的血管。上游是胃脾韧带内的胃短动静脉和胃网膜左血管，下游是胰腺上方的脾动静脉。这个原理相当于要结扎切断脾脏上下游各一套血管。
2.1.5 因为本例将肿瘤与脾脏同时切除，所以游离脾脏时，只需要切断脾膈韧带、脾结肠韧带，结扎脾门的脾动静脉，不需要将脾脏和肾脏之间、脾脏和肿瘤之间进行游离。如果同时切除结肠脾曲，则也不需切断脾结肠韧带。
2.2 肾脏的层面和血管
肾脏位于肾前融合筋膜（原始胚胎后腹膜）的后方，肾周筋膜分四个面。
2.2.1 消化系统面
左肾上极和肾上腺的肾前融合筋膜前方覆盖有胰腺及其系膜、脾脏及其系膜、结肠及其系膜、隔小网膜囊与胃及其系膜相邻。 在这个面，如果肿瘤侵及消化系器官，则可以同步切除受侵消化器，并行消化系统重建。这样就相当于把泌尿外科的手术做成消化系统的手术，在层面外科我们可以称之为层面的跃迁。 脾脏通常可以切除，胰尾可以切除，结肠可以切除吻合，胃可以切除重建。这部分手术在普通外科是常见的手术，所以对普通外科来说并不复杂。
但是，如果肿瘤侵犯消化器官，而我们又想在术中保留受侵的消化器官，就有可能不仅不能完全切除肿瘤，术中也可能出现肿瘤种植、播散，出血，还易在术后出现消化道漏等并发症。
2.2.2 锥侧筋膜面
在这面的浅侧是肾旁脂肪。当肿瘤有突破锥侧筋膜时，可以将肾旁脂肪甚至部分腹壁切除（层面的跃迁）
2.2.3 腰大肌面
腰大肌深部有腰神经丛。肿瘤侵犯腰大肌时，可以将受侵腰大肌切除(经肌肉平面的层面跃迁。这个平面不是真正的平面，而是类似于前列腺电切中切出的平面）。切除后可以见到走行在腰大肌深面、腰椎横突前方的腰神经丛。
2.2.4 血管面
在这个面，左肾的内侧是腹主动脉和腹主动脉周围淋巴脂肪组织，右肾内侧是下腔静脉和下腔静脉周围淋巴脂肪组织。我们在上尿路肿瘤手术中通常会同时进时淋巴结清扫，这个时候的手术平面就是腹主动脉和下腔静脉周围平面（层面的跃迁）。 腹主动脉包膜平面和下腔静脉包膜平面在绝大多数患者依然存在并且可以很好建立。
如果肿瘤侵犯腹主动脉或下腔静脉，则可以考虑同时切除受侵的腹主动脉或下腔静脉，这是更进一步的层面跃迁。其基本理念就是“（肿瘤）侵犯什么切什么”。 切除的腹主动脉及其分支可以用人工血管替代。下腔静脉远近端则可以结扎。 下腔静脉受压或受侵或形成癌栓后，下腔静脉形成慢性梗阻。在慢性梗阻形成的过程中周围脏器的侧支循环也逐渐形成。所以下腔静脉切除结扎在很多时候是安全的。
2.3 膈肌脚内肿瘤的周围平面
本例有独立的肿瘤生长于膈肌脚、椎体、腹主动脉三者间的三角形区域内。肿瘤侵犯膈肌脚，所以肿瘤与膈肌脚一起切除（层面跃迁），在这个平面可以称作膈肌脚平面。肿瘤的另两个平面分别是腹主动脉平面和椎体平面。
2.4 总体观
2.4.1 肿瘤主体
CT片提示患者肿瘤主体侵犯肾脏、脾脏和结肠，根据“侵犯什么切除什么”的原则，术中拟将肾脏、脾脏、结肠、肿瘤块切除，同时进行腹主动脉淋巴清扫。
2.4.2 在这个切除范围下，一共要切断三套血管：（1）肾动静脉。（2）脾系膜内的脾动静脉。（3）胃脾韧带内的胃短动静脉和胃网膜左血管。
2.4.3手术的血管风险分析
（1）腹主动脉的分支---腹主动脉的左侧壁、腹腔干、肠系膜上动脉与肿瘤间有层面；右肾肾动脉、右肾下极异位肾动脉、肠系膜下动脉远离术区，术中可以保留；左肾动脉、左肾下极异位肾动脉需在术中结扎。
在本例术中观察到，肠系膜上动脉和腹腔干实际上是共鞘的。
（2）下腔静脉主干远离术区，几无受伤机会。左肾静脉术中要被结扎。 生殖静脉可在与输尿管交叉处结扎，在肾静脉汇入处不需另外结扎。因为患者有左肾上腺切除史（后腹腔镜），本次中央静脉无需特殊处理。
（3）脾动静脉和胃短动静脉胃网膜左血管。脾脏因为居于胃后系膜的中段，所以脾脏实际上居于脾血管（将血管主干命名为脾动静脉实际上不准确，且易误导）的中游。上游是胃短血管和胃网膜左血管，中游是脾门和脾脏出入的血管，下游是通称的脾动脉脾静脉，但下游实际上还有进出胰腺的血管分支。所以在切除脾脏时，需要将脾血管的上下游分别结扎切断：上游，结扎切断胃短血管和胃网膜左血管；下游，结扎切断脾动静脉。
2.4.4 在这个切除范围下，手术层面从肿瘤周围层面跃迁以下平面：
（1） 前方：在肾下极水平和及脾曲内侧分别切断结肠（将受侵结肠与肿瘤一起切除），切断胃结肠韧带、胃脾韧带，结扎切断胃短血管后，将展现整体病灶的前方平面，从下往上依次是结肠系膜前平面、胰腺与肿瘤间平面、脾系膜前方（小网膜囊后壁前方）平面。
（2） 后方：经腰大肌平面，将受侵的腰大肌随同肿瘤和肾脏一起切除。
（3） 外侧：锥侧筋膜平面。
（4） 内侧：腹主动脉周围平面。在肾动脉水平以上，是腹主动脉及其分支肠系膜上动脉和腹腔干的系膜的左侧平面。
2.4.5 膈肌脚部肿瘤。此部肿瘤切除的平面包括： （1）膈肌脚平面，将肿瘤与膈肌脚一起切除。 （2）腹主动脉平面。 （3）腰椎平面。
五、手术步骤（遗憾本例未留好影像资料）
术前准备：留置胃管、尿管，肠道准备。
体位：仰卧位。双手收床边。
切口：“十”字切口。纵切口上达剑突左缘，下方绕脐后到脐下4横指。横切口位肋弓下一横指，左侧达腋中线，右侧达锁骨中线。
拉钩：“C”形全腹腔拉钩为首选。本例应用的是两个肝脏拉钩。在此切口下，当双侧肋弓被提吊起来后，上腹部被充分显露，可以直视膈顶。
流程：
（1）将小肠翻出切口外置入切口右侧袋，并用盐水纱保护。
（2）探查证实结肠脾曲及其系膜与肿瘤粘连，僵硬，层面难以建立。肠系膜下静脉扩张并与肿瘤固定。除术前发现外，未见腹膜、大网膜、肝脏、肠道及系膜的其他侵犯或转移灶。
（3）切开小肠系膜根和十二指肠后融合筋膜与腹主动脉和下腔静脉前方胚胎后腹膜的融合部，进入原始胚胎后腹膜下平面，将此平面向右侧扩大直达下腔静脉右侧。在下腔静脉右侧切开下腔静脉鞘到达下腔平面，扩大下腔静脉周围平面（下腔静脉淋巴清扫），头侧达左肾静脉上缘并裸化左肾静脉全长，脚侧达肾下极水平。清除下腔静脉和腹主动脉间淋巴脂肪组织到达腹主动脉平面后，扩大腹主动脉周围平面，头侧达左肾静脉后方，脚侧沿腹主动脉和左侧髂总动脉外侧直达左输尿管与左髂总动脉交叉处的左髂总动脉周围平面。游离过程中观察到左肾下极的异位肾动脉并结扎切断，观察到肠系膜下动脉并保护之。 试图在左肾静脉后方继续扩大腹主动脉周围平面以显露左肾动脉，但左肾动脉位置深在难以显露。此处暂停。 在左肾静脉头侧进入肾门内侧部肾前融合筋膜与肠系膜上动脉腹腔干鞘间平面，向腹主动脉和头侧扩大肠系膜上动脉腹腔干鞘左侧平面以保护这两支动脉。 因拟同时切除脾脏，不向前扩大肾前融合筋膜前平面，保留脾脏与肾及肿瘤的癒着。
（4）切开胃结肠韧带进入小网膜囊，观察到小网囊内的胰腺和结肠系膜。继续沿胃大弯向头侧延长切断胃脾韧带及其内的胃短血管和胃网膜左血管。切断胃膈韧带，使胃整体右移，显露小网膜囊后壁的胃系膜后部前平面。
说明和致谢：图片来自网络
（5）在结肠脾曲结扎切断结肠和结肠系膜。建立胰腺后融合筋膜与肿瘤间平面，将胰腺尾体部翻向右侧，在胰上缘结扎切断脾动静脉。
（6）在左肾下极水平切断结肠，并结扎切断肠系膜下静脉、生殖血管和输尿管，进入腰大肌前平面，向头侧游离腰大肌前平面。在肿瘤侵入腰大肌处以上切入腰大肌，并经腰大肌平面向头侧扩大，直达肾门后方。
（7）全长切断肾脏外侧腹膜返折，进入并扩大全部锥侧筋膜下平面。
（8）经第6，7步建立肾下极后方平面和肾外侧平面后，将肾下极向前上翻转，显露肾门部腹主动脉平面。扩大肾门区腹主动脉平面，显露并结扎切断左肾动脉。接着将左肾静脉结扎切断。
（9）切断脾膈韧带。整体翻转脾、肾、结肠和肿瘤，显露脾后及肾上极的腰大肌和膈肌脚平面，逐步扩大膈肌脚平面，将肿瘤主体、脾、肾、结肠一起切除。
（10）在腹主动脉前方切开膈肌脚进入并建立膈肌脚内（腹主动脉膈肌裂孔）腹主动脉周围平面，再向后进入并建立椎体平面，将膈肌脚部肿瘤与膈肌脚一起切除。
（11）观察创面并止血。术后即时创面基本上无明显出血。
（12）吻合结肠，大网膜包埋胰尾。置引流管后缝合切口。
六：术后病理：肿物大小12cm10cm7cm。神经内分泌瘤，G3。淋巴结未见转移。肾、脾、结肠未见肿瘤浸润。
七：总结
开放手术依然可以并要按层面外科理念设计并实施手术。
当肿瘤侵及邻近器官时，应根据“侵犯什么切什么”的原则进行层面的跃迁。层面跃迁有助于更安全更彻底切除肿瘤。
充分的切口和显露有助于层面显露和层面外科实施。
八：致谢
感谢福建省漳州市医院泌尿外科和张朝贤主任。