心电图判读，5 步搞定！
作者：复旦大学附属华山医院 李剑
关于心电图反复讲了好多遍，但是还是记不住？一个心电图有了答案，但是换了一个心电图，又不知道是啥情况了？
有没有一个快速简便的心电图判读方法呢？
心电图不但带有心脏的电学三维信息，还带有时间的维度，熟记心脏传导系统、是理解心电向量和波形形态的基础。
一份好的心电图你需要：
1. 保证记录质量
尽可能消除影响心电图记录的因素，若有影响的特殊情况（如导联安放部位皮肤软组织感染），需在检查报告予以注明。
2. 有效记录时间
保证心电图有效记录时间≥10 s；
特殊情况应增加记录时间 。
3. 正确安放导联
I、II、Ⅲ、V1~V6（V7~V9）的正确安放；
左右手接反、手脚接反的图，要能识别。
↑AVR导联正向、Ⅰ导联负向，所以左右手接反↑
肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ处于心脏活动的顺向，所以通常情况下为正向，当然也有Ⅰ、Ⅲ导联负向情况，但Ⅱ导联一般都是正向）
加压肢体导联
Einthoven三角
由Einthoven三角得到的启示：
1. LF即两只脚上的导联差不多，所以有时做心电图只夹一只脚；
2.Ⅰ、Ⅱ导联是顺应心脏活动方向，而avR导联恰好全部逆于心脏活动方向，故avR导联为负向。
通过Ⅰ、Ⅲ导联判断电轴偏移
Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下（背道而驰），电轴左偏；
Ⅰ导联向下、Ⅲ导联向上（针锋相对），电轴右偏。
左心室在后，右心室在前，胸前导联R波会逐渐升高
18导联，建立心脏的三维世界
由于心电图每分每秒都在变化，所以加上时间信息，就构成了心电图的四维认识。
18导联
思考题
所以心电图到底能做什么？
检出心律失常（做心电图当时）；
检出严重心脏事件，如急性心梗、心肌缺血的检出（空间上判断心脏的状态是否出现特殊变化）。
心电图能预测猝死吗？
不能，虽然目前有部分研究某些心电图变异度可预测猝死发生率上升或下降，但目前来看仅从心电图判断，提供的信息非常有限。
几种特殊情况需要加做特殊心电图（点击图片可放大）
心电图的四维认识
心电图诊断需要扪心自问的五个问题
↑敲黑板！这张图不得存起来？↑
实战开始！
点击图片可放大
avR没有全部负向（T波正向），V1-6导联逐渐降低
这个图是做反了吗？
但是avR主波方向是向下的，且Ⅰ、Ⅲ导联可以针锋相对，那么为什么？于是询问患者——右位心。
重新反接，得到标准导联心电图
PART 1：主导心律是什么？
主要判断是否为窦性心律，窦性心律主要看Ⅱ导联：
1. 有一系列规律出现的P 波，P 波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 P 波直立，aVR P波倒置）；
2. P-R 间期在0.12~0.20 s；
3. 频率40~150 次/min；正常窦性心律的频率一般为60~100次/min；同一导联中P-P间期差值应＜0.16 s。
1心房扑动
无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；
F波频率为250~350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；
QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率>300次/min，称不典型心房扑动。
2心房颤动
各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350~600次/min；
心室律绝对不规则，心室律快慢不一；
QRS波一般不增宽；
1.心房扑动、心房颤动的区别应以肢体导联的心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。
2.心房扑动时必须注意F-R间期,避免诊断错误。
(1)R-R固定，F-R固定，等比例传导。
(2)R-R不固定，F-R不固定，不规则传导。
(3)R-R不固定，F-R固定，不等比传导。
(4)r-固定，F-R不固定，无传导关系。
3.心房扑动时应写明房室传导关系。如心房扑动呈2:1房室传导，心房扑动呈4:1房室传导，心房扑动呈不规则房室传导。
4.心房颤动心室率>70次/分时,出现R-R间期>1.2 s时必须描述；心室率≤70次/分，R-R间期≥1.5 s时必须描述。（有条件的话心电图大于10秒）
5.心房颤动时同一份心电图中有3次或以上的相同长R-R间期,应直接诊断房室连接处逸搏。如心房颤动（心室率75次分）；频发房室连接处逸搏（周期132s）。
PART 2：有没有激动起源异常？
早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。
早搏心电图特征
1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R>0.12s；
2. 代偿间歇不完全；
3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。
1室性早搏
心电图特征
1. 提早出现的QRS-T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12 s，T波方向多与主波相反；
2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍）；
3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。
2交界性早搏
交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。
图片来源：灵魂画手李剑老师
为什么交界区的早搏P波是倒的？
交界区的早搏来自交界区（发光点），向上和向下的激动同时形成波形，向上的激动形成P波，向下的激动形成QRS波群，P波在avR导联上是正向，Ⅱ导联负向。
强调配对节律
过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性，多发性和频发性。在某些频发性早搏中，可见一 定的配对规律：
1正常＋1早搏 称二联律
2正常＋1早搏 称三联律。
举例：
主导心律：II导联P波向上，avR导联P波向下，V1导联P波正负双向，可见为都窦性心律；
激动起源：长II导联乃至整个心电图可见第二个波形为宽大畸形QRS-T波群，复极方向与主波相反——室早；第5、6个波形P波与之前形态不一致，QRS提前出现——房早；
胸前导联V4~V6导联如果R波叠在一起，应计算SV1+RV5，如果＞4.0考虑左室高电压。
PART 3：有没有激动传导异常？
主要是传导阻滞以及预激。
PART 4：可以描述的心电图形态异常
1ST段抬高
判断标准：正常人ST段抬高于肢体导联上不超过1 mm，V1~V3不超过3 mm，V4~V6不超过1 mm；
提示室壁瘤形成：明确心梗病史3个月以上，梗死部位ST段仍抬高，但患者无胸痛；
应描述抬高的形态和幅度：如弓背向上型、下斜型、马鞍型、凹面向上型。
2ST段压低
心室率增快时，ST段上斜型压低，压低幅度以J点后60 ms或80 ms计；
ST段压低的类型以R波垂直线和ST段延长线的夹角判断：＞90° 下斜型、＜90°上斜型、=90°水平型；
ST段的压低不做定性解释。
划重点！将累及部位记下来：
侧壁：I、aVL导联
ST段改变，随着时间不同，可以判断心梗时间
注意：
复极初期心室肌各部位均处于2相时，膜电位稳定在约0 mV，没有明显的膜电位梯度，故不产生正向或负向的ST向量，ST段在基线水平。
当出现心肌疾病或缺血损伤等各种因素，使各部位心室肌2相的膜电位在空间上水平各异，或在时间连续性上各处不能同时处于2相，出现了明显的膜电位差，ST段就会偏离基线。
ST段抬高的鉴别诊断包括急性心肌梗死、室壁瘤、变异性心绞痛、急性心包炎、Brugada综合征、左束支传导阻滞/起搏心律、早期复极综合征。需结合症状、病史、心电图动态变化和相关化验结果综合判断。
PART 5：起搏功能描述
主要是传导阻滞以及预激。
大体看好像没事，仔细看V1~V6导联几乎同向，R波逐渐升高，S波逐渐变小没有了（如果V4~V6均向下的话，考虑激动起源不在正左边而是偏右边），再仔细看有起搏钉，所以这是起搏心律——感知心房，起搏心室。
来源：好医术心学院