『名医经验』仝小林：脾胃“郁火”从散入手

郁火有三辨，有平素内热，外感风寒，腠理闭塞而为郁热者。有恚怒不发，谋虑不遂，肝风屈曲而为郁者。有脾虚食冷，抑遏阳气于脾胃之中，四肢发热，扪之烙手而为火郁症者，前两者好理解与辨别，外感者清之散之则郁，肝郁化火者则清舒并用，唯脾胃之郁火，病机难明，治疗迥异，自李东垣创脾胃“郁火”一说，对于郁火的解释，各执一词。观仝小林教授治疗疑难杂病，常见虚而不补，见寒而不温，见火而不清。究其原因，此虚非彼虚，此寒非彼寒，此火非彼火，盖都是“郁火”作祟，使阳气不得生发，机体功能失常而表现出一种异常状态，此即李东垣的脾胃“郁火”。弄清“郁火”要从其产生的基本机制开始。

郁火和实火从八纲上讲都是实火，实火是指火性炎上为主要特征的病证；郁火是指有气郁的过程而化火的病证，所以其产生的机制在根本上是不同的。火郁之火，阳气也，机体代谢产生之热能也。阳气，随脾胃气机升降，向外发散。主要靠皮肤、头部、呼吸、大小便，将体内之热，散发和排泄出去，但最主要的器官是皮肤和头部。当散发或排泄阳气的脾胃之气机壅塞，或阳气不足无力散发阳气时，就会出现火郁证。

换句话说，散热，靠的是中焦脾胃的气机升降。那么，什么原因使阳气发散不出去呢？具体而言，一个是虚，气虚鼓动无力，能量散不出去，郁于体表或上焦、顶焦；一个是不通，何为不通，是各种病理因素，导致中焦脾胃气机升降受阻，阳气不能外达。两种因素或单一存在，或同时存在，使火散之通道被堵。所以从病因来看有两点：1.脾胃虚弱，阳气无力散发（阳气绝对不足），郁于体表或上焦；2.脾胃壅滞，阳气被遏（阳气相对不足），郁于体表或上焦。故可将火郁证分为两大类：阳气虚火郁证和阳气遏火郁证。

所以，火郁发之的郁证，与实火、虚火证之因机证治不同，前者治以清热降火，后者以滋阴降火，脾胃之郁火则应发散郁火。

仝小林强调，火郁常由脾胃气虚或阳气被遏所致，故其火郁辨证要点为：1.烫（自觉）而不热（他觉）；2.炎而不（舌色）红； 3.反复长期；4.百治不效，按实火治不效，按虚火治也不效，百治不效，是火郁的重要辨治要点。

弄清楚了“郁”的基本病机，应之临床，则要关注“郁”的外在表现，郁在外，则四肢、背、胸、腹等发热；郁在上，或为咽炎、唇炎、舌炎、口腔炎，或为喉炎，鼻炎、耳炎、结膜炎，或为甲状腺炎、淋巴结炎等是都可以治疗。

仝小林经过反复的临床观察，认为火郁的治疗，关键在于一个“散”字，治疗上也要从升散郁火入手。

【代表方】：

1.阳气遏火郁证：升阳散火汤

2.阳气虚火郁证：补中益气汤

3.介于两者之间：升阳益胃汤

升阳散火汤偏于不通，补中益气汤偏于虚。视脾胃壅滞相关病理因素，如湿困、食积、气滞、痰阻、血瘀之轻重，圆机活法，随证加减。

【辨证治疗口诀如下】：

火郁非实又非虚，体热散发出问题。舌不真红肤不热，皮似火燎痒疮起。炎上咽喉甲七窍，反复出现久不愈。气遏外周开鬼门，枢纽因除自奋蹄。升阳散火为通治，气虚火郁补中气。识得治火个中昧，别赏一番新天地。