娄卫海：从寒湿论治掌跖脓疱病
讲者介绍：娄卫海，北京中医医院皮肤科主任医师，国家中医药管理局第第三批全国优秀中医临床人才；北京市'薪火传承3+3工程'张志礼名家研究室负责人。擅长中西医结合治疗多种皮科常见病、疑难病，尤其对于掌跖脓疱病、银屑病、脱发等疾病的研究更为深入。
从寒湿论治掌跖脓疱病
今天我从个人的一些经验谈一谈掌跖脓疱病。掌跖脓疱病可能是相对小众的一个病，皮肤科大夫可能会相对了解一些，如果其他科的大夫可能对它了解的相对比较少。这里谈谈我对这个病的一些认识、个人的体会。
掌跖脓疱病是发生在掌跖部位的、慢性复发性的无菌性脓疱性的皮肤病，特点是在红斑基础上，周期性的反复发生无菌性的小脓疱。病因说是不明，但也有一些原因。最常见的原因可能是上呼吸道的感染，也包括胃肠道的感染或者外伤等等，但最知名的原因是认为对金属过敏，所以新的形势下，新的年代，有种牙、戴假牙包括外伤，身体里有钢钉需要注意这个问题。
一朵荷花
绽放整个夏天
掌跖脓疱病的历史沿革
我从以下几个方面来跟大家聊一下掌跖脓疱病，或者从寒湿的角度聊一下掌跖脓疱病。我先谈一谈掌跖脓疱病大概的历史沿革和之前对掌跖脓疱病的一些认识。掌跖脓疱病从中医学来讲，目前比较公认的一个结论，认为它相当于古代文献中的瘑疮。理由有如下两点：一是瘑疮属于痈疽的范畴，在《诸病源候论》里已经有瘑疮的一个记载，它的描述谈到了“痛痒，抓搔成疮，黄汁出，浸淫生长，拆烈，时瘥时剧，多着手足间。”同时还细分成了燥瘑疮、湿瘑疮、久瘑疮，但是这里的汁只是说黄汁，黄汁我们通常可以说它是水、也可以是脓，所以《中医大辞典》里就把瘑疮解释为发于手足的湿疹类疾病，目前看这个论述值得商榷。当然我个人认为它是不对的，只是说典型的掌跖脓疱病是脓疱，湿疹是水疱。掌跖脓疱病有时候疱可能不明显的时候或者皮疹水肿比较明显、中性粒细胞聚集不是很明显的时候，它可能也是表现的像水疱，但我们就说典型的这两个是两者鉴别的关键。我们查文献工具书《玉篇病部》里有对“瘑”的解释是“疽疮”。《说文解字》对“疽”的解释是“痈”。不管是哪种解释或综合两种意见，我们认为“瘑疮”就是属于“痈疽”的范围。《素问》生气通天论指出“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”这是中医对痈疽发病机理的根本认识，从这里提示我们“痈疽”对中医传统的认识就是气血凝滞、经络阻隔、化热腐肉为脓，所以痈疽应该是脓疱，理由一：既然叫“瘑疮”，它应该是脓疱，也正如《素问》气穴论说的“邪盛气壅，脉热肉败，营卫不行，必将为脓。”清代《医宗金鉴·心法要诀》里“瘑疮”描述的比较清楚：“此证生于指掌中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成簇者，起黄白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成，以润肌膏擦之。”它就描述了肯定是脓疱，跟掌跖脓疱病高度吻合。第二点就是临床特点，描述“瘑疮”的临床特点跟掌跖脓疱病也高度吻合，所以瘑疮跟现在说的掌跖脓疱病就对应上了。
对于瘑疮的认识，古代是有几个方面的认识。一个就是虫、还有一个是风、一个是湿、一个是热。比如《肘后备急方》说“腰脚以下名为瘑，此皆有虫食之，虫死及瘥。”然后风和湿的观点前面提到了《诸病源候论》相关的论述，热的观点《圣济总录》中认为由“风热湿毒，客搏皮肤，变化生虫”，然后还有肺脾壅滞，风湿与热相搏结聚而成。大概是这几个方面，对应的治疗方法解毒杀虫、祛风除湿。
到了现代，由于中西医结合事业的开创和发展，本病的认识除了继承了传统的理论和方法外，也有所发展和创新。按照西医学对本病的认识，现在主流的观点就把它放到银屑病的里面，作为一个局限性的脓疱型银屑病来认识。以此为根据，在治疗上也受到了当代医家把治疗银屑病主流的是从血、从血热来论治的理念带到掌跖脓疱病的治疗当中。
现代治疗这个病有代表性的一些医家，见于文献的一些治疗方法，我给大家做个简单的介绍，大家可以参考。有朱仁康朱老的采用内服芩连地丁汤清热解毒的方法配合泡洗来治疗这个病；有张志礼教授从湿毒血热辨证论治这个病，使用土槐饮和龙胆泻肝汤来清热解毒除湿和清热解毒凉血；还有蔡瑞康老先生把这个病分成两个型，一个是热毒型，一个是湿热型，分别选择清瘟败毒、犀角地黄、凉血四物汤和除湿胃苓汤等等来加减治疗；然后《中医皮肤性病学》中从热毒炽盛、湿热蕴结来进行辨证论治，选用清温败毒饮和除湿解毒汤来化裁加减；广安门中医院的李博鉴李老将本病分成两个型，一个是湿热蕴毒型和湿热伤阴型，治疗上分别采用芩连平胃散和解毒养阴汤来加减治疗；我们科的王禾主任和王萍主任认为发作期采用清热凉血、解毒除湿的方法，缓解期可以养阴益气、养血活血、清解瘀毒。这是对掌跖脓疱病治疗上见诸文献上的一些有代表性的医家的认识和治疗方法。从这些治疗方法大体可以看到掌跖脓疱病基本的治疗原则就是清热除湿配合有凉血解毒、健脾养阴这些方法，可以说是相对主流的一个治疗方法。
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从寒湿论治掌跖脓疱病的理论和临床依据
第二部分谈谈为什么从寒湿论治掌跖脓疱病的理论和临床依据。虽然说从热、湿、风等方面包括凉血解毒对掌跖脓疱病的辨证治疗临床上取得了比较好的疗效，但是我们也知道掌跖脓疱病是一个治疗相对比较难的病，临床上有时候迁延不愈。我碰到的病人相对多一些，病程短的有一两周就来看病的，病程最长的有40多年的，治疗这么长时间反反复复，并且始终没有得到很好地控制，说明这个病的治疗并不容易，所以治疗掌跖脓疱病仍是一个难题，传统的治疗方法从热证、阳证的角度来治疗掌跖脓疱病，如果效果不理想的时候，我们会想掌跖脓疱病或者说是瘑疮有没有寒证？有没有阴证？以往对它的认识，没有提到寒湿是不是不全面呢？前面我们已经提到脓疱是掌跖脓疱病的一个重要特征，瘑疮属于痈疽疮疡的范畴，有一句歌诀“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”常常作为外科类疾病的一个病因病机的总的概括。现在都是受过西医教育的一些新时代的中医，容易将炎症性的疾病理解为火邪、热邪，这就进步一强化了火热治病的理论。临床上使清热解毒、凉血泻火治疗皮肤病这样的方法占据了比较主导的地位，甚至是绝对主导的地位。虽然从火热治病的理论形成演化发展来看，它无疑是有充分的理论依据的，也有临床实践为支撑，但是如果回到中医最原始对痈疽的认识会发现，跟我们的想法可能会有一些不一样。像《黄帝内经》灵枢的痈疽篇里提到了“寒邪客于经络之中则血涩。血涩则不通。不通则卫气归之。不得复反故痈肿。”从这段论述知道了最早从《黄帝内经》认为痈疽的起因是寒邪，寒邪为患是痈疽发病的初始原因。因为寒邪凝滞经络，导致凝血涩滞不通，运行受阻，卫气流滞汇聚不能循环，气血壅盛成为脓肿，这是老祖宗最初对痈肿的认识或是对痈疽的认识。痈疽篇接着说“寒气化为热，热胜则腐肉。肉腐则为脓，脓不泻则烂筋。筋烂则伤骨，骨伤则髓消。不当骨空。不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”就是指出寒邪客于经络，凝血凝滞，卫气汇聚，然后迫于不胜，寒邪壅盛化热，毒热炽盛，导致肌肉腐坏成脓的病理过程。如果脓毒不能排泄，就会败坏筋骨，经脉髓血，伤及五脏，危及生命。结合对于痈疽的论述，我们就知道了痈疽的形成，它经历了从寒化热、从浅入深的病机转化和传变过程。寒与热都在痈疽的不同病理阶段发挥着很重要的作用，两者之间存在着相互联系，不可分割的逻辑关系。我们再看《素问热论》开篇说“今夫热病者，皆伤寒之类也”，接着他又说“人之伤于寒也，则为病热”，这是《黄帝内经》对寒热的特殊联系的经典解读。明确指出即使以热像为表现的一些病症，也常常是伤于寒邪的结果。阐明了寒热之间相互依存，相互转化的内在关系。
因此在对痈疽的认识上，既要看到热邪的现实存在和影响，要追根溯源，看到热邪是寒邪病理转归的结果，从而挖掘和解读寒邪作为痈疽类疾病初始原因的根本意义，才能做到全面而不偏废，就是说不能仅仅盯着热证和阳证。回到中医理论，寒是病源的概念，指的是外来的寒邪，这可能是从病因学的角度讲，它是这个概念。但其实寒还有一个概念，还有一个内寒，它实际上也是指一种内在的状态。作为原因来说，它是寒为阴邪，易伤阳气，寒主凝滞，寒主收引，寒主疼痛。后面这几个特点既指的是原因，也反映的是疾病的一种变化，或者说人体对疾病反应的一种状态。不管是什么原因，外感六淫还是内伤七情，还是饮食劳倦等等，只要是出现了阳气亏损，气血凝滞，阻隔不通，经脉收引的临床证候和病理状态，我们都可以认为它属于寒邪的范畴。对寒的认识不仅仅限于病因，也可以扩展到病理、病机或者是人的整体状态，这样就给从寒论治痈疽提供了依据。
中医认识痈疽，我们说要首辨阴阳，对痈和疽的认识可以作为我们认识疾病的出发点。这里就涉及到局部和整体，微观和宏观的一个关系问题。就是辨别痈疽的寒热乃至阴阳，我们既要注意局部疮色的浓淡、温度的高低、疼痛的轻重、疹形的轻重，质地的软硬，还有脓液的稠稀，这是从局部来说。我们更要注重望色辨脉，验舌查苔，审查人整体的体质虚实，病势的转归，病原的浅深，从大处着眼，是寒是热是虚是实，为阴为阳。这样才能更好的把握疾病的整体状态，或者说更好的认识疾病。如果只是局限于局部的形色，对于病情病理的判断，有的时候就难免失于偏颇。
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从临床上看，掌跖脓疱病通常被认为是银屑病的亚型或者变种，是一种局限性的脓疱型银屑病。虽然说也有学者认为它是一种独立的疾病，但是部分掌跖脓疱病患者会存在关节的症状及损害，就是说痈疽合并有痹症，这是我们常常碰到的情况。就是二三十年前，那会儿皮肤科杂志常常会报道一个病叫前胸壁综合征，可能工作时间比较长的大夫听说过这个病或者了解这个病。所以既然掌跖脓疱病合并有痹症，那我们就从中医的视角说，因为痹症虽然说从中医的认识来讲，痹的概念很大，涉及到有五体痹、五脏痹、六腑痹等等，但是我们传统的痹症实际上是指肢体的一些疼痛，肢体的疼痛红肿变形，影响活动的一类疾病或者临床表现。痹我们最了解的就是痹阻肢体、经脉这一类的病，虽然刚才说也涉及到脏腑或者六腑，相对来说就是一个痹的延伸或者扩展，不是我们最传统或者最熟悉的这类。我们最熟悉的痹症无非就是行痹、痛痹、着痹，当然后面也就是后续发展也有热痹。既然掌跖脓疱病跟痹症经常伴随出现，那么当我们碰到痈疽这一类的病，或者瘑疮，我们治疗遇到比较困难或者变的束手无策的时候，我们就可能会想从痹症的治疗思路来找找方法，按照中医的传统理论《素问·痹论》里所言：“风寒湿，三气杂至合而为痹”。就有这样的论述，我们认识痹症的一个基本的思维模式，这也恰恰与刚才说的从风热湿的角度认识掌跖脓疱病的常规的一些治疗方法或者认识有明显的不同。然后《素问·痹论》又说：“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”掌跖脓疱病所合并的骨关节病的一些临床表现，还有关节肌肉的疼痛受限，与痛痹和着痹进行对应，就可以有比较好的一个契合度，从而进一步也可以对应上寒湿这样一个病因，所以说风寒湿三气杂至而合为痹，但风因为无形而数变，通常会伴有其他邪气来致痹。比如说伴有湿跟风湿为患，但是湿去风自然就散掉了。所以说三气中就应该更重视的是寒湿二邪的治痹。因为痹症的基本病机是一个是闭阻不通，只有寒湿这两个邪气具有这样的作用和属性。寒为阴邪，易伤阳气，凝滞血脉，收引疼痛。寒的性质决定了疾病的阴阳属性和治疗方法的一个走向。湿就是痹症的核心，因为湿为有形之邪，性质粘滞、黏腻，滞于经络，使关节肌肉疼痛屈伸不利，病情缠绵，就是寒湿不去，就必然会影响气血的运行和痹阻的经络筋骨。前面提到的有个前胸壁综合征，那是最早的二三十年前我们对掌跖脓疱病合并有关节或肌肉损害的、骨骼损害的一类病人的一个最初的认识。到了这些年大家对另外一个病很熟悉了，就叫SAPHO综合征。SAPHO综合征也引发我从寒湿论治掌跖脓疱病这样的一个思维转换，也是受到了启发。像前胸壁综合征实际上就是SAPHO综合征，只不过当时大家对它的认识比较少，或者说当时可能还没有SAPHO综合征这个概念，或者这个概念没有得到普遍认同。
未完待续
本文根据娄卫海在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
SUMMER
2021
文字编辑：北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
本期责任编辑：韩雪-北京市石景山区中医医院