刘渡舟老先生讲透“甘草汤类方”
导读
甘草汤类共四方,即甘草汤、炙甘草汤、甘草附子汤、甘草干姜汤。
甘草汤类方治疗关节疼痛疾病如何应用?
眩晕之症用温散之法为何?
读完本文刘渡舟老先生的经验,你就会明白
甘草汤治少阴经中有热而咽喉疼痛,它有清阴中伏火与止痛解毒的作用。
炙甘草汤治伤寒心动悸、脉结代,这是伤寒内挟心虚,而气血不足所致。
甘草附子汤治骨节掣痛、屈伸不利、短气、小便不利等证。
甘草干姜汤则治误汗肢厥,阳气受伤之证。
甘草性平,生用则能清热解毒,炙用则能补中益气,故少阴病的甘草汤是用生草而不用炙草。
甘草汤
【药物组成】
生甘草二两
【煎服法】
上一味,以水三升,煮取一升半,去滓温服七合,日二服。
【适应证】
以少阴阴中伏火,循经上犯,而使咽喉疼痛不休。
【原文】
少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差与桔梗汤。(311)
【方义】
生甘草味甘偏凉,普能泻少阴阴中之伏热而治咽喉肿痛,确有消肿解毒的良好作用。
【选注】
柯韵伯:“少阴之脉循喉咙、挟舌本,故有咽痛证。
若因于他症而咽痛者,不必治其咽。
如脉阴阳俱紧,反汗出而吐利者,此亡阳也,只回其阳,则吐利止而咽痛自除。
如不利而胸满心烦者,是下焦虛而上焦热也,升水降火,上下和调而痛自止。
若无他症而但咽痛者,又有寒热之别。
见于二三日,是阴火上冲,可与甘草汤,甘凉泻火以缓其热;
不瘥者,配以桔梗,兼辛以散之,所谓奇之不去而偶之也。”
【按语】
《伤寒论》112 方,其中有甘草者不下七十方,甘草之治,可云溥矣。
本方用生甘草一味,入少阴经清热解毒,而又不损伤正气,可见药味的炮制不同,则功效迥异。遣方用药,所不可不知也。
生甘草之清热解毒的作用,后世医家极为重视。
如《圣济总录》云:“甘草汤治热毒肿,或身生瘭浆”。
徐彬云:“甘草一味单行,最能和阴而清冲任之热。每见生便痈者,骤煎四两,顿服立复。”可见甘草能清少阴客热之邪。
【方歌】
甘草名汤咽痛求,生用一两不多收;
其道此是中焦药,清解少阴效最优。
医案选录
鄱阳徐刚,忽患右足赤肿,三日不能履地,医治无效,才服此药,须臾之间,即能移步,再服痊愈。
(摘《洪氏集验方》)
炙甘草汤
【药物组成】
甘草(炙)四两 生姜(切) 三两 人参二两 生地黄一斤 桂枝(去皮)三两 阿胶二两 麦门冬(去心)半升 麻仁半斤 大枣(擘) 三十枚
【煎服法】
上七味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓,内胶烊消尽。温服一升,日三服。(一名复脉汤)
【适应证】
此方治疗心之气血双虚,出现脉结代,心动悸等证
【原文】
伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)
【方义】
气血两虚,心脉失养,用炙甘草、人参、大枣补中益气,加强生化之源,且可通脉安神养心;
生地、麦冬、麻仁、阿胶润燥滋液,补血生津; 桂枝、生姜、清酒助阳气以行药力而通血脉。
【选注】
周禹载:“本条不言外证,寒热已罢可知:不言内证,二便自调可知。第以病久正气大亏,无阳以宣其气,更无阴以养其心,此脉结代、心动悸所由来也。
方中人参、地黄、阿胶、麦冬、大枣、麻仁皆柔润之品以养阴,必得桂枝、生姜之辛以行阳气,而结代之脉乃复。
尤重在炙草一味,主持胃气以资脉之本源。
佐以清酒,使其捷行于脉道也。
其煮法用酒七升、水八升,只取三升者,以煎良久,方得炉底变化之功,步步是法。
要之,师第言结代者,用此以复之,非谓脉脱者以此方救之也。
学者切不可泥其方名,致误危证,推之制生脉散,亦因其命名太夸,庸医相沿,贻害岂浅鲜哉?”
【按语】
《名医别录》云:“甘草通经脉,利血气”。
由此观之,此方专以甘草为君,深得用药之旨。
方虽气血双补,然偏重在于养阴。
柯琴说:“大剂以峻补真阴,开来学滋阴之一路也。”此说颇获余心。
本方久服,则出会现浮肿、腹泻等象,应该予以注意。
【方歌】
炙甘草汤少阴虚,心悸脉结证无疑;
麦地麻胶桂姜枣,清酒与水煎法奇。
医案选录
一人年五十余,中气本弱。
至元庚辰,六月中病伤寒八九日。
医见其热甚,以凉剂下之,又食梨三四枚,痛伤脾胃,四肢冷,时昏愦。罗诊之,其脉动而中止,有时自还,乃结脉也。
心亦悸动,吃噫不绝,色变青黄,精神减少,目不欲开,蜷卧恶人语,以炙甘草汤治之。
成无已云:补可去弱
人参、大枣之甘,以补不足之气;
桂枝、生姜之辛,以益正气;
五脏痿弱,荣卫涸流,湿剂所以润之,
故用麻仁、阿胶、麦门冬
地黄之甘,润经养血
复脉通心是也
加桂枝、人参急扶正气
生地黄减半,恐伤阳气
剉一两剂服之,不效。罗再思脉病对,莫非药陈腐而不效乎? 再于市铺选尝气味厚者,再煎服之,其病减半,再服而复。
(摘《名医类案》)
甘草附子汤
【药物组成】
甘草(炙)二两 附子(炮、去皮、破)二枚 白术二两 桂枝(去皮) 四两
【煎服法】
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
初服得微汗则解,能食汗止复烦者,将服五合。
恐一升多者,宜服六七合为始。
【适应证】
骨节疼痛剧烈,掣痛、屈伸不利、拒按,汗出,恶风,短气,小便不利,或身微肿。
【原文】
风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(175)
【方义】
附子扶阳温经散寒,白术健脾运湿,桂枝通阳祛风,炙甘草补中益气。
【选注】
章虚谷:“此脾胃营卫皆虚,而阴邪痹结也。
寒胜为痛痹,风胜为行痹,湿邪凝滞风寒而成。
烦疼掣痛者,风也;
不得屈伸,近之痛剧者,寒也;
汗出而邪不去,恶风不欲去衣,营卫虚极矣。
短气、小便不利身微肿者,脾肾两虚,三焦气化无权,升降不利也。
表里皆虚,邪痹不出,故以术、附、甘草大补脾肾之阳,而佐桂枝通经脉,不散其邪而风寒湿自去矣。”
【按语】
对本方证的认识有两种意见。
以《医宗金鉴》为代表的,则拘于条文中“风湿”二字,认为本方是祛风湿之邪的汗剂。
以章虚谷为代表的,则认为本证是脾肾两虚,营卫虚极,表里皆虚,邪痹不出,本方是大补脾肾之阳,不必散邪而寒湿自去。
我们认为章氏的说法是比较正确的。
本方共四味药,附子配白术,而有术附汤之义,用以扶阳气而驱寒湿,故能治身体痛、骨节痛。
桂枝配甘草,即桂枝甘草汤之义,用以振奋心阳,而治短气与小便不利。
所以,从小便不利、汗出恶风、短气等证来看,本证实为风寒湿三邪伤于心脾肾三脏,正虚而邪恋。
至于方后注云:“得微汗出则复”,并非桂枝发汗的作用。
尤在泾说得好:“云得微汗则解者,非正发汗也,阳复而阴自解耳。”其说当从。
【方歌】
甘草附子汤四味,桂枝白术药方备;
骨节掣痛不可近,恶风短气阳虚最。
医案选录
杨某,男,42岁,煤矿工人。患关节炎已三年
最近加剧,骨节烦终,手不可近。并伴有心慌气短、胸中发憋,每到夜晚则尤重。切其脉缓弱无力,视其舌胖而嫩。辨为心肾阳虚,寒湿留于关节之证。
为疏:
附子15克,白术15 克
桂枝10 克,炙甘草6克
茯苓皮10 克,苡米10克
服三剂而痛减其半,心慌等证亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤,又服三剂,则病减其七。乃书丸药方而治其顽痹后未复发。
(刘渡舟医案)
甘草干姜汤
【药物组成】
甘草(炙)四两 干姜二两
【煎服法】
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
【适应证】
汗伤脾阳,寒从中生,证见呕吐与手足厥冷。
【原文】
伤寒脉浮,自出汗,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。
得之便厥,咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。
若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;
若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;
若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)
厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。
夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。
以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可复。(30)
【方义】
干姜辛热,温中去寒; 炙草甘温,补中扶虚。
然甘草剂量大于干姜一倍,意在温中回阳而又不伤下焦之阴,方无碍于两脚拘挛之证。
【选注】
成无己:“《内经》曰:辛甘发散为阳。甘草干姜相以复阳气。”
【按语】
古人对阴阳两虚之证,在治法上往往扶阳在先,滋阴在后,故本证先用甘草干姜汤以复其阳,阳生则阴长,阳固而阴始存。
然本证的脚挛急、咽干等阴伤之象,在回阳时亦不能不加考虑。
为此,本方甘草倍于干姜,取甘大于辛,而后才能扶阳而不耗阴。
后世医家治脾阳虛衰,不能统血而大便下血之证,用本方温脾以摄血,并把干姜改为炮姜,而取得了疗效。
如《直指方》用本方治“男女诸虚出血”,《朱氏集验方》称本方为“二神汤”,治吐血极妙。
这都是指温脾摄血而言的。若阳热亢盛,迫血妄行之出血,则实非本方所宜。
本方又治虚寒肺痿,由于肺冷气沮,津液不化,上不制下,而口中吐涎、头眩遗尿、溲数等证甚效。
【方歌】
甘草干姜两药齐,温肺运脾暖四肢;
金匮用以治肺痿,咳唾多涎尿也遗。
医案选录
王某,男,年50岁,贫农,1965年4月12 日初诊。
患者昨日下午开始眩晕欲吐,曾请医诊治,服清眩丸未愈。
今脉迟(47次/分),舌淡欲吐,口不渴,无热,体温36.4℃,不怕冷。
诊为寒证,治以温散,投予甘草、干姜各三钱,煎汤温服一剂。次日复诊,眩晕止,欲吐停,
脉67 次/ 分,出工筑墙。嘱再服原方一剂,后未复发。