支气管扩张.咳血
【咳血－温胆汤加减】
病史：孙生，男，36岁，初诊节气，秋分。
嗜烟5年余，患气管炎经常咳痰。3天前酗酒，晨起咳血黄痰，胸闷腹胀，遂来门诊。面色潮红，痰血鲜红，苔黄腻，质较红，脉弦滑。询其病情：脘胀纳呆，头晕口粘，四肢沉重，2天未便，胸透两肺纹理较粗重，未见阴影。
讲解与互动：松原市中医院治未病科赵东奇
这个病例，你假如听过我讲的辨证论治的实用化，你一看就明白了，有火呀！还有什么？痰浊化热。痰浊化热伤了肺络引起了咳血。咳血鲜红，那就有热呀！是不是这样？
辨证：根据我讲过的辨证论治实用化，你辨证很容易，很快方子就出来了。而且我给你讲了很简化，就看舌苔。你看舌苔黄腻，舌质较红，脉滑数。脑子马上就想到痰浊化热；第二个蹦出来温胆汤。加上清肺化痰的药，再加上痰瘀互滞。有痰必有瘀呀！
开什么药？想起来了吗？什么药？温胆汤。绝对是温胆汤。这温胆汤证呀！刚才我讲过了：苔黄腻，脉滑数，那绝对是温胆汤。别的不管他，就温胆汤。在针对别的症状进行加减。温胆汤里面你注意他的大便了吗？两天没有大便了，怎么改？
学生：“加全瓜蒌30g。”
瓜蒌可以用啊！又化痰又通便。对温胆汤怎么改呀？温胆汤有个竹茹呀！他大便不通，怎么改呀？
学生：“竹茹换成天竺黄。”
对。竹茹改成天竺黄。竹茹清痰不通便，天竺黄清痰热更通便。温胆6味出来了，记住了吗？哪6味药？脑子里面，像我看病都是程序化了。假如竹茹，后面自然，不用脑子5个药都带出来了。哪5个药？你说：
学生：“云苓、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、郁金，加上丹参。”
加丹参很对呀！
学生：“还加莱菔子。”
哎！莱菔子。你也很快就开出来了，挺不错。你们这样搞，印象肯定深刻。加上本来的咳血，血还是要止住的。肺热咳血想到用什么药？
学生：“仙鹤草。”
哎！对。仙鹤草又扶正，又止血。对不对？对这样的病人特别神呀！另外清肺热还想到什么药？清心火什么药？清肾热就相火上炎的用什么药？清肺火的什么药？
学生：“黄芩。”
对呀！这三个火很重要。这样就联系我给你讲的90味药，都连在一起了。清肺火的黄芩，清心火的黄连，相火上炎的黄柏。
清三焦火用什么药？
学生：“栀子。”
哎！生栀子。这样你把药都跟上了，你很快这一套就掌握了。挺好！这样我讲得也有劲，你学得也有劲，马上回去用。
脉案：
孙生36岁，素有气管炎病史，因酗酒暴食，晨起咳血数口，血色鲜红，痰黄多粘，胸闷脘胀，纳呆口粘，头重如裹，四肢困重，腑行未见，苔黄腻，质较红，脉弦滑，诊为支气管炎咳血，痰浊中阻，上蒙清阳，灼伤肺络，治当祛痰清肺，通腑止血。投《三因疾病证方论》温胆汤加减。
处方：
天竺黄10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 生牡蛎30g 仙鹤草10g 制军10g 黄芩10g 莱菔子10g 丹参30g 全瓜蒌30g 草决明30g 车前草30g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂，血止痰少，腑行已通，食纳仍差，苔黄厚腻，脉弦滑存，痰浊渐祛，肺火得清，脾运失健。上方去草决明、全瓜蒌、仙鹤草加白扁豆10g、蒲公英10g、木香10g、砂仁10g，健运截痰，再服14剂，食纳转佳，咳痰已少，咳血未复。嘱服通宣理肺片，杞菊地黄丸巩固，观察1年未复发，气管炎也明显减轻。
按语：
1、苔腻一证便可定位痰浊，温胆汤切证，痰阻肺火而致咳血，伍草决明、瓜蒌、黄芩，清肺止血，肺合大肠，通腑可助清肺。
苔腻，见着苔腻就可以定位痰浊，这是毫无疑问的，温胆汤绝对对证。痰浊肺火造成咳血，所以加草决明、瓜蒌、黄芩清肺止血。肺合大肠，通腑可以帮助清肺。这个病人大便又干结，就大便不干你也可以加上通腑的药来清肺止血。当然也有矛盾，比如他大便是溏薄的，你也可以通过通腑来治肺血，但这里面一定要有牵制。怎么牵制呀？同时加煨葛根。便溏呀！当然这个病人不是便溏，或者便秘的通腑好用。万一这个病人咳血便溏的，而清肺通腑的办法又有利于止血，这个人你必须通腑。怕他拉得厉害你就加上葛根；加葛根还不行，再加白扁豆；加白扁豆还不行就加芦根。芦根既能清肺又能止便溏。就通过肺合大肠，通过通腑来清肺来止血，这是一个明显的间接治疗。
2、仙鹤草既能扶正又止血，有痰常夹瘀，莱菔子、丹参痰瘀同治可增效，丹参养血和血，不影响止血，又可防止血停而瘀，制军不在通便而在泻肺，利于清肺止血。
仙鹤草既可以扶正，又可以止血。有痰才能夹瘀，所以莱菔子、丹参完全是痰瘀同治。这个病人没有见舌质紫，没有瘀斑，也没有现舌下静脉显露，但是一定要用莱菔子和丹参。痰瘀同治，对痰浊来讲能明显的提高疗效。有瘀的病人舌苔不腻，加上莱服子也能明显的提高疗效。丹参即养血又活血，不影响止血，又可防止血停了之后瘀。丹参是一个很重要的配合，往往出血的病人血止住了，血没有完全排出来成了淤血了，治疗上很被动，还要化瘀，化瘀多了又怕他出血，用一味丹参起到这个作用，即痰瘀同治又不致于停瘀。制军呀，反复强调用制军不是通便而在于泻热泻肺，利于清肺止血，这是一个很关键的配合。
3、二诊伍入健脾之品，旨在培土生金之意。 第十案 咳血
病史：辛妇，38岁，初诊节气，惊蛰。
有浸润性肺结核二年，经常干咳无痰，纳谷不香，前天劳累过食辛辣。今晨起咳血数口，暗红有块而门诊求治，胸透右上肺浸润性结核，就诊时又咳血大约10毫升，暗色有瘀块，右胸部定痛，气短乏力。面暗唇紫，舌下静脉变粗，脉来不畅，诊为肺结核咳血。
讲解与互动：
想一想这个辨证，瘀肯定看出来了，有血瘀呀。脉不畅的，加上吐血暗红有块，瘀血已经没有问题，已经看明白了。
还有什么问题？
学生：“气虚。”
哎！气虚、血瘀。另外看他有气短乏力，有气虚的症状。
开什么方？
学生：“桃红四物汤。”
桃红四物汤没错呀，祛瘀生新呀。
还有什么？
学生：“得加仙鹤草。”
可以呀，仙鹤草。
学生：“可以加三七、浙贝、紫苑、花蕊石。”
浙贝、花蕊石也可以。
学生：“可加点藕节炭。”
藕节炭也行呀，止血。
除了桃红四物汤，你用什么药？
学生：“白茅根。”
也行，白茅根，止血。
学生：“黄芪。”
黄芪也可以。
学生：“党参。”
党参、黄芪都行啊。
想到补气，都想到了。还忘了一个想到了吗？我反复的讲，还忘了一个，对于瘀怎么办？
学生：“加丹参。”
对，丹参肯定可以用，又养血又和血，瘀血用丹参没错呀。印象还差，见到瘀一定要想到痰呀！这个病人没有痰，但一定要想到有痰，有瘀必有痰，有痰必夹瘀，你始终记住我的话。纵然咳嗽没有痰，还得加上祛痰的药。祛痰最好用什么药？
学生：“莱菔子。”
哎！莱菔子。这是个提高疗效的一个很大的关键。除了痰和瘀，根据这个病例，根据刚才有痰的病人，用温胆汤的病人用丹参，这个没有痰的病人有瘀血要想到用莱菔子，这叫痰瘀互结，痰瘀同治，是提高疗效的一个很大的关键因素。
脉案：
辛妇咳血二天，血色发暗，带有瘀块，气短乏力，胸膺定痛，干咳纳差，面暗唇紫，舌络较粗，脉象不畅，肺脾气虚，瘀血伤络而血不归经，气滞血瘀，治当补气行血，祛瘀生新，宗《和剂局方》四君子汤，合《医宗金鉴》桃红四物汤化裁。
处方：
生芪15g 炒白术10g 生地10g 当归10g 川芎10g 桂枝10g 赤芍10g 丹参30g 红花10g 苏木10g 川楝子10g 元胡10g 百合10g 生山楂20g 北沙参10g 莱菔子10g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂。咳血止胸痛除，干咳减轻，精神好转，瘀血渐化，血循归经，加重健脾之力，以生肺金。上方加党参15g 白扁豆10g 仙鹤草10g，连服一个月，咳血未复。上方加生牡蛎做成水丸，早晚服3g，服了半年，二年后胸片复查，结核吸收钙化。
按语：
1、不能见血止血，应当辨证论治。本案一派瘀血，单纯止血反而更瘀，故投祛瘀生新之品而咳血得止。
这出血很大的一个原则不能见了血不管辨证都来止血，尤其不能按照西医的药理把所有的止血药兑上，有的弄不好反而更瘀，瘀了更不归经，出血会更多。
2、肺脾系金土之联，培土以生金，补气化瘀也。桂枝温通，利于化瘀。
咳血里面用一味桂枝，不影响止血，反而温通，利于化瘀。
3、干咳润肺，沙参、百合最宜；金铃子散无论虚实止痛效方；生山楂即化瘀又止痛；加生牡蛎利于结核钙化。以上药方制成水丸常服，即止咳血又使结核钙化。
沙参应该用北沙参，润肺止咳的力量强于南沙参。另外西医的止血就是补充钙质，其中的一个原则补钙，生牡蛎就起这个作用。
来自： 程宇宏 > 《聚宝盆》