阻止脑梗复发的“冠军”是什么？

大家好，我是神经内科魏医生。《中国脑卒中防治报告2018》报告指出，我国脑卒中（包括脑梗死和脑出血）呈现出高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。我国每12秒就有一人发生脑卒中，每21秒就有一人死于脑卒中。依据全球疾病负担（GBD）数据显示，2016年我国脑梗死发病率为276.75/10万，40岁及以上人群的脑梗死标化患病率为2.19%，由此推算我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万。脑卒中是我国国民第一大致残和致死疾病，而脑梗死是脑卒中的主要类型，约占70%，虽然我国脑血管病防治工作已初显成效，但仍面临巨大挑战，防治体系亟待进一步加强。

我从医多年，一直在和脑梗死患者打交道，深知脑梗死对人们生活的不良影响。我将依据权威的国家指南和个人多年的诊治经验来谈谈我对脑梗死复发预防的看法！

首先了解，脑梗死是如何发生的呢？

各种脑梗死的危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）逐渐导致血管出现动脉粥样硬化，动脉粥样硬化再经过发生，发展及破裂最终出现脑梗死。

什么是动脉粥样硬化？正常的动脉壁柔软、光滑、富有弹性，血流通畅。当动脉壁内出现小米粒样粥样脂质块状凸起，外观呈黄色粥样，即粥样硬化斑块，逐渐导致内壁变毛糙，动脉壁变厚变脆，血管腔狭窄，血流不畅或血管破裂，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。

脑梗死

动脉粥样硬化

哪些人容易发生脑梗死？

随着生活水平的提高，脑梗死的发生也越来越多。脑梗死发病率虽然高，但并不是所有人都容易罹患。脑梗死的高危人群主要是有多种脑血管危险因素的人群，如老年人，高血压病病史，糖尿病病史，长期吸烟、饮酒史，肥胖，高血脂，心脏病（心房颤动，瓣膜病等），日常运动量少的人群，经常熬夜，暴饮暴食，生活极不规律这类人群。那么大家应该引起足够重视，尽量避免这些危险因素，改变可干预的危险因素，远离脑梗死。

重点来了，如果谈及阻止（预防）脑梗复发的“冠军”是什么？，我认为是预防脑梗死复发的最有效的措施，并没有具体哪一种方法可以100%预防脑梗死复发的。最新数据显示，我国脑梗死年复发率高达17.7％，有效的二级预防（针对患病人群的预防）是减少复发和死亡的重要手段。 这里要强调的是脑梗死复发的预防是针对脑梗死患者，而非未患病的人群，所以药物治疗为主，改善生活方式为主。

具体措施如下：

一、危险因素控制

● 高血压

高血压是脑梗死最重要的危险因素。在近期发生过脑梗死的患者中，高血压的诊断率高达70％。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6％、34.1％和9.3％)。研究显示，合理控制高血压水平随访24个月后脑梗死复发的相对风险降低30％。并且收缩压（高压）降低越多，降低脑梗死复发风险的效果越显著。

医生忠告：由于脑梗死患者多为老年人，血管弹性差，脉压差大（高压与低压的差值），故指南推荐血压控制在140/90mmHg mmHg以下即可，血压尽量不要低于110/60mmHg，以免低血流动力学致脑灌注不足，诱发脑梗死复发。

推荐使用长效平稳降压药，首选钙离子拮抗剂，比如硝苯地平缓释片或控制片、氨氯地平片等。

● 脂代谢异常
血脂升高是导致脑梗死复发的重要因素。强化降低胆固醇预防脑梗死(SPARCL)研究是针对非心源性脑梗死二级预防的经典研究，其结果显示使用阿托伐他汀强化降脂5年可使脑梗死的相对风险降低16％。
医生忠告：低密度脂蛋白（LDL）是血脂的一种，它与脑梗死的发生和复发密切相关。指南推荐控制LDL水平<1.8 mmol／L作为降脂的目标值。他汀类药物成为脑梗死二级预防的基础治疗。 总体上，长期使用他汀类药物是安全的，他汀类药物引起的肝肾异常通常为一过性的，停药或减量后多可恢复。

常用的他汀代表药物有，阿托伐他汀（10-20mg/晚），瑞舒伐他汀（10mg/晚），辛伐他汀（20mg/晚）。

● 糖尿病

我国脑梗死住院患者糖尿病的患病率高达45.8％。中国国家卒中登记数据显示，糖尿病是脑梗死患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素。研究发现，严格控制血糖水平使糖化血红蛋白<6.5％，血管事件的复合终点将显著下降。一项关于降糖治疗的临床试验表明，规律服用降糖药能使有脑梗死病史的患者再发脑梗死的相对风险降低47％，使脑梗死、心肌梗死或血管性死亡的相对风险降低28％。
医生忠告：糖尿病患者，需要通过药物和生活方式来降低血糖水平，目标值推荐糖化血红蛋白<6.5％，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<11mmol/L。

常用降糖药有，二甲双胍0.5mg/次 2次/日，阿卡波糖50/次 3次/日，格列美脲2mg/日，必要时使用胰岛素皮下注射。

● 戒烟

多项研究证实，吸烟和被动吸烟(或称二手烟)均为脑梗死的明确危险因素。在我国不吸烟的女性中，发生脑梗死的风险与其丈夫吸烟所带来的被动吸烟密切相关。另一项研究显示，中国不吸烟的女性中，被动吸烟与脑梗死和周围动脉病的发生密切相关。研究已证实，戒烟有助于脑梗死风险的下降。

医生忠告：可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物。

●睡眠 呼吸暂停 （打鼾）

研究显示，脑梗死患者合并睡眠呼吸暂停的比例为43％～93％，其中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停，死亡率、复发率和残疾率均显著增加。

医生忠告：打鼾患者建议晚上多导睡眠图的监测明确诊断。治疗方法：侧卧位，夜间佩戴无创呼吸机和鼾症手术治疗。

● 高同型半胱氨酸血症

研究显示，高同型半胱氨酸血症可使脑梗死的风险增加2倍左右。大样本队列研究发现，将同型半胱氨酸降低25％，可将脑梗死风险降低11％～16％。补充叶酸超过36个月，将同型半胱氨酸降低20％，可以预防脑梗死的发生和复发。

医生忠告：对近期发生脑梗死且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，可能会减少脑梗死复发风险。

● 肥胖

计算脑梗死患者的体质指数（BMI），公式：体重（kg）/身高2（m2）。
BMI： <18.5：体重不足
18-24.9： 正常
> 25-29.9： 超重
>30： 肥胖

医生忠告：BMI控制在18～24.9最适宜。

二、脑梗死药物治疗

● 抗血小板治疗

研究显示抗血小板治疗能显著降低脑梗死患者严重血管事件的复发风险。目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、替格瑞洛、噻氯匹定。

医生忠告：抗血小板治疗是脑梗死治疗及预防复发的基础性药物。我国常用药物有：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg/晚，氯吡格雷（波立维）75mg/日。抗血小板药物都有胃肠道刺激，诱发消化道出血风险，氯吡格雷较阿司匹林肠溶片对胃肠道刺激小，但中国人14%的人对氯吡格雷有抵抗（不起效），建议有条件的话，服用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷前，抽血进行基因检测，进而选择合适的药物。

● 抗凝治疗
约20-30%的脑梗死的血栓来源于心脏，因心房颤动导致心律不齐诱发心脏血栓脱落，随着血流堵塞了脑血管所致脑梗死。研究表明，心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能有效使脑梗死发生风险下降60％。欧洲心房颤动试验证实，对于合并心房颤动脑梗死患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。

医生忠告：常用抗凝药物有华法林、达比加群、利伐沙班。

三、脑梗死介入治疗

颅内外大血管严重狭窄导致脑梗死复发风险显著升高。 如果脑梗死患者存在大血管重度狭窄（比如颈内动脉、大脑中动脉和基底动脉），血管介入治疗优于药物治疗。

医生忠告：对于大血管狭窄>70％的脑梗死患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入支架治疗，但患者的选择应严格和慎重。

四、健康的生活方式

● 合理膳食：低盐低脂低糖饮食，多吃蔬菜水果补充维生素和坚果补充omega-3等不饱和脂肪酸，有助于脑神经修复。

●适当活动：脑梗死患者建议适当活动，不追求高强度，量力而行，保证一定时长 30分钟的步行即可（如果患者可以行走的话），长期坚持。

结语

预防（阻止）脑梗死的复发是一个循序渐进的过程，不是一蹴而就的，这需要医生，患者及家属三方面的通力合作，才能达到良好的预防效果。以上预防建议来源参考国家权威指南，大家可以自行查询（见文尾），内容仅供科普之用，涉及到具体用药请大家务必于专科医生（神经内科）就诊，切勿病急乱投医。

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参考文献：1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.中华神经科杂志，2018.9

2、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 .中华神经科杂志，2015.4