长期透析的房颤患者 口服抗凝药或弊大于利
长期透析患者同患房颤（AF）较为普遍，但这一特殊人群口服抗凝药（OAC）是否有净获益，尚且未知。2020年1月，日本和美国学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项Meta分析，考察了OAC用于长期透析AF患者的有效性和安全性。
长期透析的终末期肾病（ESKD）患者，同患AF非常普遍，约为10%。
对于AF患者，推荐使用OAC，以降低卒中和血栓栓塞事件风险。
此外，来自随机对照试验的数据显示，在无严重肾脏疾病的患者中，直接口服抗凝血剂（DOACs）降低血栓栓塞事件风险，非劣于华法林（并优于某些药物）。
然而，长期透析患者不仅出血风险增加，而且缺血性事件风险也升高。OAC的临床净效益是否可扩展到这一特殊人群，目前尚不清楚。
各大临床指南表示，对于透析患者，男性CHA2DS2 VASc评分＞2分，女性＞3分，服用华法林或阿哌沙班可能合理，因证据有限，为IIb级推荐。
发表在《J Am Coll Cardiol》的该项Meta分析，考察了OAC用于长期透析的AF患者的有效性和安全性。
检索了MEDLINE和EMBASE中截止到2019年6月10日考察不同OAC策略在长期透析的AF患者中有效性和安全性的研究。有效性结局为缺血性卒中和/或全身性血栓栓塞、全因死亡率，安全性结局为大出血。
纳入16项考察长期透析AF患者的观察性研究（71877人），仅有2项研究直接OAC。达比加群和利伐沙班的结局仅有大出血事件。
与不抗凝相比，阿哌沙班和华法林与卒中和/或全身性血栓栓塞显著降低不相关（阿哌沙班5mg，HR，0.59；95% CI，0.30~1.17；阿哌沙班2.5mg，HR，1.00；0.52~1.93；华法林，HR，0.91；0.72~1.16）。
阿哌沙班5mg与死亡风险显著降低相关（与华法林相比，HR，0.65；0.45~0.93；与阿哌沙班2.5mg相比，HR，0.62；0.42~0.90；与不抗凝相比，HR，0.61；0.41~0.90）。
与阿哌沙班5/2.5mg相比，华法林与大出血风险显著升高相关（与5mg相比，HR，1.41；1.07~1.88；与2.5mg相比，HR，1.40；1.07~1.82；与不抗凝相比，HR，1.31；1.15~1.50）。
与阿哌沙班和不抗凝相比，达比加群和利伐沙班也与大出血风险显著升高相关。
因此，本Meta分析表明，对于长期透析AF患者，OAC与血栓栓塞风险降低不相关。与阿哌沙班和不抗凝相比，华法林、达比加群、利伐沙班与出血风险显著升高相关。
由于研究间的高度异质性，该分析的结果应谨慎解读。但是华法林、达比加群和利伐沙班增加了长期透析AF患者的出血风险，可能不适合作为首选药物。
据报道，长期透析患者新发卒中风险是正常人的5倍。这些患者因尿毒症导致血小板功能障碍，缺血性卒中和出血风险都很高。因此，这些患者使用华法林的出血风险可能超过其潜在获益。
阿哌沙班主要由细胞色素P450、肠道和胆汁排泄，只有20%～25%经肾排泄。这可能意味着阿哌沙班受肾脏影响较小。
FDA批准阿哌沙班5 mg每日两次用于长期透析患者，是基于仅8名患者的药代动力学数据。
该研究显示，对于预防卒中和/或全身血栓栓塞，与不抗凝相比，阿哌沙班5 mg/2.5 mg没有显示出有效性，但阿哌沙班5 mg降低了死亡率。此外，阿哌沙班出血少于华法林。
因此，阿哌沙班5 mg可能是长期透析房颤患者的正确选择，但仍需随机对照研究让阿哌沙班5 mg与不使用抗凝剂一决高下。
（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料
J Am Coll Cardiol, 75 (3), 273-285 2020 Jan 28
Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Hemodialysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31976865