腹膜后软组织肉瘤术前新辅助放疗优于术后辅助放疗

腹膜后软组织肉瘤最常见的病理类型为脂肪肉瘤（41%）、平滑肌肉瘤（28%）、恶性纤维组织肿瘤（7%），纤维肉瘤（6%），以及其他一些少见的病理类型，如横纹肌肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等。男性与女性发病率无显著性差异，常发生于50～60岁之间。由于腹膜后肉瘤缺乏早期症状，就诊时肿物往往已经较大。彻底的手术切除是公认的最有效的治疗方法。完整切除肿物是手术的关键。由于肿瘤较大，常常挤压或侵犯邻近的脏器及血管，所以手术难度较大，且常常需要联合切除邻近脏器，如肾脏、肾上腺、脾脏、结肠等。腹膜后平滑肌肉瘤容易局部复发，可以血行转移至肺和肝，较少有淋巴结转移。腹膜后软组织肉瘤手术完全切除后的复发率高达49%～88%，中位复发时间1.3年。

术前新辅助放疗或术后辅助放疗在腹膜后软组织肉瘤中的治疗地位一直存在争议。2011年的一项研究表明，1535例腹膜后软组织肉瘤中的300例接受了术后辅助放疗，结果显示术后辅助放疗并未给患者带来生存获益。不过亚组分析显示，脂肪肉瘤与恶性纤维肉瘤有生存获益。

2016年发表的一项大型研究，表明术前或术后放疗相较于单纯手术组能带来生存获益。

该项大型研究纳入了9068例患者：术前放疗组563例，术后放疗组2215例，未放疗组6290例。配对结果显示，两个对照组(术前放疗与不放疗，术后放疗与不放疗)在所有人口统计学、临床病理和治疗水平变量上的差异可以忽略不计。在术前放疗配对病例对照分析中，术前放疗组的中位随访时间为42个月(IQR 27-70)，未放疗组的中位随访时间为43个月(25-64)；中位总生存期分别为110个月(95%可信区间75-不可估测)和66个月(61-76)。在配对病例对照分析中，术后放疗组和未放疗组的中位随访时间分别为54个月(IQR32~79)和47个月(26~72)，中位总生存期分别为89个月和64个月。与单纯手术相比，术前放疗(HR0.70，95%CI为0.59~0.82；P<0.0001)和术后放疗(HR0.78，0.71~0.85；P<0.0001)均能显著提高总生存率。

质子或重离子具有“布拉格峰”的能量释放效应，可实现了对肿瘤的“立体定向爆破”，在杀灭肿瘤细胞之时，有效保护正常组织，目前已被用于不同组织类型的不能手术的腹膜后肉瘤的明确治疗，包括恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、恶性周围神经鞘瘤和尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤，经过2和5 年的随访(中位随访36 月)，局部控制率分别为75%和50%，并且没有更高级别的毒性超过2级。但质子或重离子用于腹膜后软组织肉瘤的新辅助治疗尚未见报道。一项质子/重离子用于腹膜后软组织肉瘤的新辅助放疗随机II期临床研究正在开展，试验登记号ClinicalTrials.gov NCT04219202.

图为首次诊断为腹膜后脂肪肉瘤的33岁患者的MRT和碳离子计划的剂量分布

虽然常规的光子放疗对大多数腹膜后软组织肉瘤并不能带来临床获益，但针对腹膜后脂肪肉瘤和纤维肉瘤进行新辅助放疗可能带来临床获益。