胆道缝合重建的技术要点与缝线选择
导读
胆道缝合重建是肝胆胰外科手术的最基本操作之一，建立胆汁引流通畅、无张力、血供充足的黏膜对黏膜吻合是胆道重建的基本要求。目前，胆道重建方式繁多，但根据所须重建胆道的病理生理状况选择合适的胆道缝合方法及缝合材料是保障胆道重建成功的关键因素。今天，小梯整理中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授的讲座，与各位同道分享胆道缝合重建的技术要点与缝线选择。
病理学炎症期和组织学愈合期较长 塑形晚期形成瘢痕组织多且杂乱
易加重炎症反应及形成胆石
➤ 胆道重建的基本要求
通畅的胆汁引流
无张力的吻合
粘膜对粘膜吻合
血供充足
根据胆道的病理生理状况，选择不同的缝合方法和材料。
胆管断端的处理
做好胆管断端修整，保证良好的胆管血运，合适的空肠开口和粘膜整形是高质量完成胆管缝合重建的前提。
➤ 胆管端的处理
面对多支胆管靠得比较近的情况时，需要拼缝（两两拼接或多支拼接），但实际的手术情况通常更为复杂（管径不一、距离不一、张力不一），因此拼缝的处理方式也不一样。
➤ 空肠端的处理
空肠远端断端对系膜缘上开口或打孔吻合
缝合时感觉开口偏小，缝合时加大肠壁边距
极细的胆肠吻合，空肠段需要用6/0 - 7/0 PDSIⅡ做粘膜同浆膜的整形缝合，保证胆肠吻合粘膜对粘膜的吻合质量。
胆管对端吻合和胆总管一期缝合的技术要求
➤ 胆管对端吻合
适应证
√ 医源性胆道损伤
√ 胆道良性狭窄
√ 肝移植中的胆道重建等
缝合基本技术要求
√ 近、远端胆管血供良好
√ 外翻缝合、粘膜对粘膜
√ 吻合无张力且吻合口管径不小于原胆管管径
➤ 胆总管一期缝合
适应证
√ 直径大于8mm、结石取净、下端通畅的胆道探查手术
缝合基本技术要求
√ 锐性剪开胆总管（切忌用电刀、超声刀）
√ 外翻缝合，针距2-3mm行腹膜结缔组织减张缝合可减少术后胆漏发生机率
~胆总管一期缝合（视频）~
#推荐使用单股可吸收缝线（如PDS Ⅱ）
#腔镜下缝合推荐使用螺旋倒刺线（如Spiral）
吻合口径不匹配时的处理
胆管口径不匹配时应评估口径差异的程度采取多种成形及缝合方法，确保吻合口平滑通畅。胆管成形术可尝试如下方法：
调整针距和边距
牵引拉挺法
成形缩窄
斜面缺口法
匙状吻合
套叠式吻合
吻合口张力的判断及处理
胆道吻合前及完成后均要判断吻合口的张力，可通过游离松动胆管周围脏器或胆管周围组织减张缝合的方法以保证达到无张力吻合。
吻合口可能存在一定张力的时候，可以尝试如下操作：
胆肠再吻合
➤ 原因：胆肠吻合口或其以上胆管狭窄，是胆肠再吻合的主要原因。
➤ 术式：再吻合推荐Roux-en-Y吻合术，关键是显露并整形扩大狭窄上方的健康的胆管，以单股可吸收缝线作单层外翻再吻合。
肝门部胆管高位缝合
➤ 可能遇到的情形：
2个开口：将其拼接为1个开口。
多个开口：将左、右分支胆管及尾状叶胆管开口一起拼接。
肝内胆管开口位于深面肝实质难以拼接，可将肝实质劈开，行双侧胆管吻合或肝门-空肠吻合。
➤ 高位胆管缝合：
降落伞式吻合
肝门-空肠吻合
kasai吻合及荷包缝合等
~开放肝门部胆管高位重建术—肝门空肠吻合~
共识观点总结
#肝门部胆管高位缝合应根据胆管断面的情况选择合适方法，以胆肠粘膜对粘膜缝合为首选，肝门-空肠吻合在胆管缺失时有其使用价值。
#推荐胆肠吻合行单层吻合。
#间断缝合的优点是易于调整针距，对管径影响小，较少造成吻合口狭窄。
是否放置胆管支撑管
是否放置支撑管需要根据吻合的质量、组织的条件及术者的轻验等进行综合考量。
➤ 不放T管的情况
胆道吻合时，即使吻合口径较细，只要胆管断端血供良好、疤痕组织修剪干净并且吻合满意，一般均不需要放置支撑管。
➤ 放T管的情况
如吻合口组织不健康、吻合不确切或者不满意、吻合口两侧或前后张力不等时，建议放置支撑引流管。
大多使用T管支撑，T管周径应小于胆管周径。
一般放置3-6个月，拔管前常规引流管胆道造影。但也有学者认为放置时间应该更长。
参考资料
中华医学会外科学分会。胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）[J].中国实用外科杂志，2019，39（1）：15-20
中国实用外科杂志《普通外科缝合技术与缝合材料专家共识（2018版）》影像书
讲座教授 | 陈亚进
责任编辑 | Zelin