一、糖尿病急性并发症--DKA
要点提示
● 酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体≥3 mmol/L或尿酮体阳性（2+以上）为DKA诊断的重要标准之一（B）
● 补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整（A）
● 胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1 U·kg-1·h-1；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg-1·h-1速度持续输注（A）
● 治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量（B）
● 在血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾（B）
● 严重酸中毒（pH<7.0）需适当补充碳酸氢钠液（B）
DKA是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生DKA。DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。
（一）临床表现
DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L。
DKA常呈急性发病。在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
（二）化验检查
首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养[1]。
（三）诊断
如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准见表11[246]。
表11糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准
|
DKA |
血糖 （mmol/L） |
动脉血pH |
血清HCO3 （mmol/L） |
尿酮体 |
血清酮体 |
血浆有效渗透压 |
阴离子间隙 （mmol/L） |
神经状态 |
|
轻度 |
>13.9 |
7.25~7.30 |
15~18 |
阳性 |
阳性 |
可变 |
>10 |
清醒 |
|
中度 |
>13.9 |
7.00~<7.25 |
10~<15 |
阳性 |
阳性 |
可变 |
>12 |
清醒/嗜睡 |
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重度 |
>13.9 |
<7.0 |
<10 |
阳性 |
阳性 |
可变 |
>12 |
木僵/昏迷 |
注：硝普盐反应方法、血浆有效渗透压的计算公式：2*（[Na+]+[K+]*mmol/L）+血糖（mmol/L）；阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl+HCO3](mmol/L)
（四）治疗
DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗[247-249]。
1. 补液：
能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20 ml·kg-1·h-1（一般成人1.0～1.5 L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预估的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。
当DKA患者血糖≤13.9 mmol/L时，须补充5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。
2.胰岛素：
小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，本指南推荐采用连续胰岛素静脉输注0.1 U·kg-1·h-1，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg-1·h-1速度持续输注。若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5 mmol·L-1·h-1，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h[246]。
当DKA患者血糖降至13.9 mmoL/L时，应减少胰岛素输入量至0.05～0.10 U·kg-1·h-1，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素注直至DKA缓解。缓解标准参考如下：血糖<11.1 mmol/L，血清酮体<0.3 mmol/L，血清HCO3-≥15 mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12 mmol/L[246]。不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在[247]。
3.纠正电解质紊乱：
在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹[246]。
4.纠正酸中毒：
DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。本指南推荐仅在pH<7.0的患者考虑适当补碱治疗[246]。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
5. 去除诱因和治疗并发症：
如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。
（五）治疗监测
治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血清酮体。
（六）DKA的预防
我国研究见到，当随机血糖超过19.05 mmol/L（血清酮体≥3 mmol/L）时，可预警DKA[250]。