【理赔指引】你想知道的都在这里

2021年度“西湖益联保”参保缴费期已经于3月31日结束，杭城共有超470万人加入保障计划风险共济。自4月1日产品已经进入理赔承诺兑付期，截至4月8日24时，共发生“西湖益联保”一站式结算赔付3796笔，累计赔付427.64万元。特药及耗材保障完成领药赔付16人，累计赔付金额31.89万。

同时，我们在后台也接到了众多小伙伴关于报销问题的咨询，今天西湖益联保君梳理了理赔指引，帮助大家轻松定位问题，快速启动报销流程。

理赔流程索引

轻松定位你适用的报销流程

当你遇到以下三类情形时，请参照以下索引对应后文四大报销流程：

四大报销流程

对号入座快速启动报销

1

等待通知线下理赔

【适用范围】2021 年 1 月 1 日至 2021 年 3 月 31 日期间通过市内定点医疗机构就医产生的住院、规定病种门诊治疗，对应保险方案责任一、二保障。

【理赔流程】由保险公司统一批量核算，并电话通知达到责任起付线以上的参保人，未成年人通知其监护人。

【准备材料】有效身份证件、银行卡。

【完成时间】线下理赔通知预计在2021年5月31日完成，理赔打款将在收到用户银行卡后5个工作日内完成。

2

医院端“一站式”结算

【适用范围】2021 年 4 月 1 日后通过市内定点医疗机构就医产生的住院、规定病种门诊治疗，对应保险方案责任一、二保障。

【理赔流程】用户在医院就诊完毕后缴费时，由系统自动结算。

【准备材料】无

【完成时间】实时结算

温馨提示

为了更好的了解“西湖益联保”理赔待遇，建议小伙伴们在本市医院一站式结算时通过窗口打印《商业补充医疗保险结算单》

上面清晰的显示就医的医疗费用总额、基本医疗保险各类基金支付（医保基金赔付金额）、商保资金承担（西湖益联保报销金额）。凡是进入“西湖益联保”责任一、责任二的待遇，本次报销费用和累计报销费用都会展示在商业补充医疗保险对应表格中。

案例解读一：西湖益联保报销42.23万，降低医疗个人负担率：43.4%.

“西湖益联保”可报销422345.69元医疗费，其中：

责任一：

因患者享受的是职工医保起付线，所以起付金额为2.5万元。

（本次进入赔付金额+本次前起付累计 — 起付线）*0.8 = 本次赔付金额

(75443.36+0-25000)*0.8 = 40354.69 元

责任二：

本次进入赔付金额的医疗费共计521988.00元，扣除免赔金额1万元后，剩余2万以内按65%赔付，即：

20000.00*0.65=13000.00元

2万以上按75%赔付，即：

491988.00*0.75 = 368991.00元

合计赔付:

13000.00+368991.00=381991.00元

案例解读二：因责任一、二的累计赔付金额均未达到赔付的起付线，西湖益联保”报销费用0元；

3

创新药品及罕见病药品报销流程

【适用范围】用药涉及24种特定恶性肿瘤、3种危重症3种罕见病或爱普生耗材，对应保险方案责任三、四保障；

【理赔流程】需首先在“西湖益联保”公众号入口，线上提交报销材料通过审核后，选择预约购药直付或事后报销流程理赔。