全面解析：三踝骨折切开复位内固定 / 开普饭

三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折），是指内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能。

一

概述

1.损伤机制

旋前-外展型骨折

旋前-外旋型骨折

旋后-外旋型骨折

旋后-屈曲型骨折

部分扭转+垂直暴力型损伤

2.骨折分型

三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。

Lauge-Hansen 分型

旋后-外旋型Ⅳ度
旋前-外旋型Ⅳ度
旋前-外展型III度（部分）
过度屈曲型

Danis-Weber分型

按照腓骨骨折的位置，依据下胫腓韧带的损伤情况

二

影像学诊断要点

1.x线检查

A.正位片；B.侧位片；C.踝穴位片

2.主要测量指标

三

术前处理

1.处理方式

抬高患肢（高于心脏位置）
冰敷（伤后48小时内）
足泵促进软组织肿胀消退

2.手术时机

伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况
7-10天后皮肤出现皱褶后再手术
水疱或血疱消退，痂皮褪去

四

手术治疗

1.手术入路

无论按照“三柱理论”还是“圆环理论”，三踝骨折都是不稳定性骨折。因此，三踝骨折手术指征明确，合适的手术入路以及合适的内固定选择一直困惑着临床医生。

传统仰卧位手术入路：取仰卧位，外踝骨折选用标准外侧纵形切口，用解剖钢板或1/3管型钢板固定；内踝骨折选用前侧或后侧弧形切口，用拉力螺钉固定；后踝骨折采用间接复位，作踝关节前侧小切口，由前向后置入拉力螺钉固定。

漂浮体位手术入路：先取健侧卧位，后外侧入路处理外踝与后踝，解剖钢板或重建钢板放置于腓骨外侧，重建钢板或1/3管型钢板放置于腓骨后侧，后踝骨折用拉力螺钉固定；然后改为仰卧位，取内踝前侧或后侧弧形切口用拉力螺钉固定内踝骨折。

俯卧位后外侧入路：取俯卧位，沿外踝与跟腱中点处作纵形切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌，显露骨折端，选取合适大小的1/3管型钢板或重建钢板置于腓骨后侧，螺钉固定；从腓骨短肌与拇长屈肌间隙显露后踝骨折，注意避免损伤胫后血管神经，在直视下复位骨折块，恢复关节面平整，根据骨折端的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定；此时不改变体位，作内踝前侧或后侧弧形切口，屈膝 45°左右用拉力螺钉固定内踝骨折。

2.手术要点

骨折复位的顺序：外踝、后踝、内踝

>>外踝骨折

对于外侧钢板，远端螺钉要单皮质固定，谨防螺钉穿入关节内，近端可双皮质固定；
对于背侧放置钢板，螺钉均可双皮质固定，但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显，因此不常规推荐；
对于青壮年，骨质较好的螺旋形骨折，可以用多枚拉力螺钉固定；
对于粉碎性骨折，可以用桥接钢板或髓内钉固定；
对于骨质疏松患者，可选用锁定接骨板，亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定，或在钉道内填充骨水泥。
复位评判：关节间隙等距（图A-1）；Shenton线完整（图A-2）；距骨外侧与腓骨远端弧线未中断（图A-3）

>>后踝骨折

术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位；
后踝骨折块如累及到关节面（＞25%）时，应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性；
后外侧入路：前-后固定；在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定，适用于外侧骨块
内侧入路：后-前固定；扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块

>>内踝骨折

4.0mm拉力螺钉、克式针、张力带、可吸收螺钉固定
骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性

五

漂浮位切开内固定病例

患者，男,47岁。左踝摔伤后畸形、肿痛。急诊拍片发现左踝关节骨折脱位。予手法整复，石膏制动。

▲ 踝关节正侧位X线片显示踝关节骨折脱位

▲ 手法整复后踝关节正侧位X线片显示内、外、后踝均骨折

Ⅹ线片显示左侧踝关节骨折，内、外踝骨折，粉碎，后踝骨折，有移位。CT显示后踝骨折块较大，移位明显，内踝骨折有粉碎程度较平片判断要更严重，下胫腓前韧带在外踝前方有撕脱骨折(黄色箭头)。

▲ X线片及CT

手术指征的选择

此踝关节骨折脱位严重不稳定，应手术治疗。
后踝骨折块大，超过胫骨远端关节面1/4以上，且移位大，超过2mm以上，也有明确的手术固定的指征，因此需考虑对三踝均行切开复位内固定。

术前计划

伤后4天，患肢明显消肿，行左踝关节切开复位内固定术。

手术技巧

取漂浮体位。患者先侧卧位，手术床前后缘有保护遮挡，患者背后放一个厚的垫子使之保持侧卧位，也便于术中取出垫子改仰卧位。

▲ 患者漂浮体位，先侧卧位

消毒铺巾后，先取后外侧入路。在跟腱前缘和外踝后缘之间，约1/2处纵形切开。

▲ 切口标志

切开皮肤、皮下组织、深筋膜后显露腓骨肌，将腓骨肌向后牵开可很好地显露外踝骨折，将腓骨肌向后牵开可直视显露后踝骨折。

▲ 切开皮肤，皮下组织、深筋膜后显露腓骨肌，将腓骨肌向后牵开显露外踝骨折，将腓骨肌向后前牵开可直视显露后踝骨折

将腓骨肌向后牵开，处理外踝骨折。由于外踝骨折粉碎严重，骨折节段长，不对骨折段进行大面积剥离，仅显露必要的复位标准即可。周围的骨膜和软组织对于这种粉碎骨折有很好的间接复位辅助作用。牵引复位，注意恢复外踝的长度、对线、旋转以及对位，复位满意后，用较长的钢板桥接过骨折端，远近端各固定1枚螺钉后，在把持下透视，进一步确认并调整外踝的复位，然后远近端再最终用螺钉固定。

▲ 将腓骨肌向后牵开，处理外踝骨折。不对骨折段进行大面积剥离，仅显露必要的复位标准即可。牵引复位，注意恢复外踝的长度、对线、旋转以及对位，复位满意后，用较长钢板桥接固定

将腓骨肌向前牵开，显露后踝。注意后踝后方的骨膜很厚，需切开骨折端的骨膜才能很好地复位。如术前的CT怀疑有关节面游离的骨块，可以通过从近端掀开后踝骨折探查。复位后踝后用大巾钳进一步消灭折断间隙，并用多枚空心钉导针在关节面上方临时固定。放置后踝钢板，将其临时固定，以便下一步透视下调整位置。后踝钢板应置于后踝后方皮质最高点的近端，以防止对跟腱造成刺激，其作用也主要是作为一个支持和抗滑的钢板，抵抗后踝骨折的剪应力，防止后踝骨折沿冠状面的骨折线上移。