杂志文摘 | 经方大家曹颖甫运用经方探微

引用本文

陈仁寿. 经方大家曹颖甫运用经方探微[J]. 中国合理用药探索,2020,17(7): 1-4.

摘要

民国时期江苏江阴名医曹颖甫,任应秋先生称之为“纯粹的经方大家”。笔者通过全面考察曹氏对经方的研究与应用,将其经方思想总结为三个方面:一是用尊原意;二是活用变通;三是用中反思。曹氏的这种对经方先研究后应用,然后在应用中不断反思的方法值得今人学习、借鉴与思索。

关键词

经方应用;曹颖甫;伤寒论;原意;灵活;反思

经方,是现今中医界一个比较热门的词汇。“经方”一词最早见于东汉著名史学家班固的《汉书·艺文志》,书中曰:“经方十一家,二百七十四卷。经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深……以通闭解结,反之于平。”这里所谓的经方是泛指临床医方著作及方剂。历史上关于经方的内涵有不同的解释,有人统计至少有12种,常见的有4种。一是,在中医理论指导下创制的经实践验证确实有效,且被历代常用的经典处方。二是,东汉张仲景《伤寒杂病论》(包括《伤寒论》和《金匮要略》)中的所有方剂,对此,清代徐大椿《金匮要略心典》在作者自序中明确有云:“惟仲景独祖经方而集其大成,惟此两书真所谓经方之祖。”[1]三是,历代医书收载的一些经验之方,有时亦简称为“经方”,此种提法较少。四是,目录学著作《汉书·艺文志》所谓经方,当是指收载方剂的一类医籍。目前很多医家自称或被定为经方派,多指一些临床善于运用张仲景在《伤寒杂病论》所创制的方剂诊治疾病者。现国家中医药管理局和国家药品监督管理局共同发布的《古代经典名方目录(第一批)》既包括张仲景《伤寒杂病论》中的方剂,也包括一些临床疗效较为确切,且为历代医家所习用的著名方剂,有人也将之称为“经方”,但为了区别于仅仅是张仲景方,称此为“经典名方”为妥,其内涵更广、更精准。本文讨论的曹颖甫所使用的经方主要是指张仲景《伤寒杂病论》中的方剂。

历代对经方的研究者众多,但尤以民国时期江苏江阴名医曹颖甫所著的《经方实验录》影响甚大,因此很多人对曹颖甫学术成就的认识,大部分均停留在“经方”上面,再加上任应秋先生评价其为“纯粹的经方大家”。然而对曹氏学说的了解,很多人只知《经方实验录》,而不知《伤寒发微》和《金匮发微》这两本更加显示作者曹颖甫对《伤寒杂病论》之经方有深入研究的著作。不仅如此,其实很多人对曹颖甫的经方思想并没有一个全面的了解与认识,当前经方虽然很火很热,很多人自冠“经方派”,但其中有一部分人根本对经方不了解,仅仅把经方当成一个概念来炒作;也有一部分人尽管热衷于经方,并将曹颖甫作为近代经方的鼻祖,而实际上对曹颖甫的经方思想根本没有认真学习与研究,所以此经方非彼经方也,它们的不同主要在使用经方的思路上面。曹颖甫的经方思想贵在“活用”与“变法”,既尊重仲景原意,又活用经方,更反思经方临证中的不足。
1
用尊原意,在伤寒学说思想的指导下使用经方

曹颖甫重视《伤寒杂病论》研究,并擅长使用书中经方,其中一个主要原因是明清之后,很多医家受温病学说影响,进入了一个误区,多擅用辛凉之药,却放弃《伤寒杂病论》中经方的使用,特别是避用麻黄、附子之类峻猛药物。为此曹颖甫提出异义,他认为“仲景之法,今古皆宜,岂能弃良方而不用?”曹氏对伤寒病证有深刻的认识,他认为伤寒治法关键在于“辛温发散”,而“发汗首当宣肺”。在其著作《伤寒发微》太阳篇中,他将肺比喻为“发电总机”,认为“一身之毛也,受气于肺,肺在人身,譬如发电总机,毛孔亦一呼吸,若风寒外袭则肺气郁阻,皮毛为之不通,故宣肺即可通皮毛”,这样的描述非常形象而生动,通俗易懂,便于理解。同时,他阐释了麻黄汤的通肺作用,谓麻黄汤能“令肺气外通,则诸恙不治自愈”,并且他还认为麻黄用量不可轻用,曰“麻黄用量万不可轻…… 时医但用二三分,加蜜炙,故无济。”[2]书中有案例记述:“予遇恶寒甚者,轻者二三钱,重者四五钱,甚或一剂不愈,连服二剂者,一年中类此者常百数十证,迄未见亡阳之变。”这些皆为曹氏尊重仲景原意,在其理论的指导下使用经方的实例。由于民国时期医家常受温病学说提倡用辛凉之药所影响,而忽略仲景之有效经方,因此他著《伤寒发微》《金匮发微》,意在提醒医家临床用药必须首先想到被历代尊为经典的仲景经方。在具体的经方使用上,更强调“有是证便用是方”,主张细心观察病机,精于辨证,而后用药。其弟子姜佐景对先生评价道:“吾师之用药也……悉随其证而定之。”[3]

2
用时灵活,随症变通经方药味与剂量

张仲景《伤寒杂病论》中的方剂,很多是在加减变化的基础上产生而来的,所以仲景经方的灵魂就在于“活”与“变”。曹颖甫认为学习张仲景《伤寒杂病论》应当融会贯通,不可望文生义,并谓“一旦用之失当,反令活人方治,不能取信于病家,此真与于不仁之甚也。”[3]因此,对于张仲景《伤寒杂病论》所载经方,必须看到它的变化而灵活使用,切莫一味教条及墨守成规。

为了方便学者易于掌握仲景经方的不同效用,曹颖甫根据自己多年对经方的研究与临证体会,根据经方的药效峻缓分为平和方、次峻方、峻猛方三类。和平方是指方中主药药性平和,功效以补正祛邪为主的一类经方,如桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤等;次峻方是指方中主药药性较强,功效以祛邪而不伤正的一类经方,如麻黄汤、四逆汤、大承气汤、大柴胡汤等;峻猛方是指方中主药药性猛烈,功效以救逆与急救为主的一类经方,如大陷胸汤、十枣汤、皂荚丸等。曹氏对三类经方根据病证的缓急灵活选用,他尤其擅长使用峻猛方和次峻方。如《经方实验录》中记载用皂荚丸治疗一例“咳逆上气,必背拥叠被六、七层,始能垂头稍稍得睡,倘叠被较少,则终夜呛咳,所吐之痰黄浊胶黏”。[3]曹颖甫了解到此人平常喜食膏粱厚味,且有抽烟癖好,长期火气熏灼,困而痰浊内生,导致气逆于于上,咳喘不止,咯吐黄痰,大小便不通,故用枣膏送服皂荚丸,意在祛痰止咳,通利二便,大便得通,则咳逆止。

在临床具体使用上,曹颖甫通常不拘泥于用固定经方药物而不变化。他经常以经方为基础方,随症加减其他药物,以提高疗效。如《曹颖甫先生医案》一书中载有治疗“皮痹”一案:“(东兴桥吉左)十指大腿麻木,发热无汗,此为风寒湿气,合为皮痹,当从汗泄”。即使用了麻黄汤加味,用“生麻黄三钱,川桂枝三钱,光杏仁三钱,生薏米五钱,西秦艽三钱,炙甘草一钱”,方中以麻黄汤发汗解表,佐以薏米、秦艽去湿。关于经方的药物剂量,古今均存在争议,尤其是尊重原书记载,还是根据剂量演变确定剂量,观点不一。但曹颖甫对于经方的剂量十分明确,他根据近代章太炎以汉代“五铢钱”考证,每两约相当于当时的三钱,那么原方的三两,一剂当以九钱计算;再根据一剂通常分为三服折算,则每次服亦仅是三钱,并谓“由是观之,原方三两,今用三钱,于古法正无不合也。”[3]其弟子姜佐景在《经方实验录》中概括先生曹氏的经方用量,大概为原方的十分之一,桂枝、芍药原书中作三两者,曹氏则常用为三钱。由此可见,曹颖甫用经方十分慎重,剂量皆偏小,现代部分学者使用经方也有提倡用量宜小者。对待《伤寒杂病论》中的内容,曹颖甫认为均要通过临床实例加以验证,不能随意阐释,对于临床实验录和理论解读必须是自己亲身实践过的。对临床验证过的,他敢于提出自己的观点,而对于没有临床经验则绝不妄加评判。他认为“治病不经实地考验,往往失之悬断”[3],并强调“知之为知之,不知为不知”,这是曹颖甫严谨治学精神的一大特点。这些观点在他的《伤寒发微》《金匮发微》中均有体现。如《金匮发微》中在阐释《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》章节中,原文曰“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”而曹颖甫根据这段记载,发现临床并无效,于是他改用天雄散,结果起到了明显效果[4],其原因分析在书中有详细的论述。

此外,曹颖甫使用经方绝不僵化,他擅长变通应用,经常几个经方一起使用;或者在同一患者同一病证的治疗过程中,前后使用不同的经方;或者即使病证相同,但根据自己的经验使用不同的经方。他所使用的经方并非固定在一证(病)一方,充分体现了经方的活用和变通。

虽然曹颖甫倡导经方,善用经方,然而根据临床需要,并不拘泥经方,更不排斥时方。《金匮发微》在诠释《金匾要略·妇人产后病脉证治第二十一》中提出若拘泥于一成不变的经方治病,这样的医生“与乡愚用单方,何以异哉?”[4]另《经方实验录》在用葛根芩连汤方时评价曰:“固知治病用药,当观其通,墨守成方,直土木偶人耳。”据此可以看出,曹颖甫非常看不起用“死方”的医生,并将之比喻为“乡愚”和“木偶人”,这对如今一些热心经方却又不会灵活使用经方者是一个很好的警示。

3
用中反思,对经方发表己见并纠缪

对《伤寒杂病论》的原文与用方,曹颖甫常常予以反思,并大胆提出不同见解。如《伤寒论》太阳篇有云:“汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,宜余禹粮丸”对于这段文字历来颇有争议,曹颖甫对此有自己独特的见解,他认为这里的“汗家”,非中风有汗之证。如果中风有汗,当称为“风家”,云“汗家”必为阳明病多汗者。再进一步分析“恍惚心乱”相当于谵语之证,“小便已,阴中疼”必大肠燥实,此当大承气汤证。并据此认为“宜禹余粮丸”五个字应当为“下利证”的脱文,就被后世校勘者误误移于此而已,他认为“历来注家,强作解人,不可从。”[3]再如《伤寒论》之厥阴证,医家大多持“寒热错杂论”,而曹氏认为此属“谬论”。曹颖甫认为厥阴证“饥不能食,食即吐羠”者,当由“胃中寒湿,胆火不能消谷,腐秽积而虫生也”。正如“流水不腐,动气存焉耳”“污池积秽,鳅鳟生焉,有积秽为之窟室也”。故方用乌梅丸,其中以干姜、细辛温中祛痰而和胃;以乌梅止吐秽;以川椒以杀虫;以黄连、黄柏意在降逆去湿;以当归补血和血;以人参补气健脾;以附子、桂枝温中散寒。方中仅以川椒一味杀虫,其它多为温中祛寒、除痰去湿之药,可见该方之立意。虽然方中使用了清热解毒燥湿之黄连、黄柏,但曹氏分析其用药目的为“降逆去湿”,故并非从寒热错杂论治。之所以有“寒热错杂”之说,曹氏认为原文自“消渴”以下为胆火太甚之证,自“饥不欲食”下为胆火不足之证,因而特此进行分析说明。曹颖甫记载经方验案不仅收载有效者,对于因没有正确使用好经方,错失治疗良机而失败的案例也照样收载,以便他人吸取教训,这种实事求是的学术态度十分难能可贵。如《经方实验录》记载了曹氏使用“葛根芩连汤”的失败案例。在记载这一案例前他首先认为,凡病入血分则易于化热、生毒,正如痈疽一样,是因血分受灼,血郁而毒生也,而麻疹从热化者尤其重要。根据这一理论,他推断葛根芩连汤功在解表清里,可以治疗热毒之下利与目赤鼻疼。书中详细记述了其长孙患上麻疹,并伴有目赤、下利、脉数,当时适逢他本人患眩晕重证,为此他嘱咐其长子湘人用葛根芩连;而长子竟然不敢使用,最后导致孩子夭折。每每想起此案,他“至今犹为心痛”[3]。这种失败案例的记载,对后人学习应用经方意义尤为重大。

综上所述,曹甫颖的经方思想在于熟读“伤寒”、了解仲景,在此基础上活用经方、用好经方、充分发挥经方的作用与疗效。这与现今一些人理解的经方使用原则不尽相同,与较为流行的经方“方证”之说也有区别。曹氏的经方思想更接近于中医的“辨治论治”,在辨证的基础上应用经方,他给我们的最大的启示是用经方要做到“擅用经方”,但用起来须“活而不泥”。当然这不是一件容易的事,也不是仅仅知道了经方的组成就能用好经方。从《伤寒发微》《金匮发微》,再到《经方实验录》,内容始终不离《伤寒杂病论》本旨。他告诉我们,学好和应用好经方,首先要掌握《伤寒杂病论》精粹,只有在原书理论和思想的指导下,才能真正地用好经方,不辜负经方鼻祖张仲景!

作者

陈仁寿,男,研究员,医学博士,研究方向:中医药文献与流派研究。

收稿日期

2020-04-23

基金项目

国家科技部“十一五”科技支撑计划资助项目(2007bai10b07);江苏省社会科学基金重点项目(14LSA001)

参考文献(略)

《中国合理用药探索》杂志

曾用名:《中国执业药师》

出版周期:月刊

ISSN:2096-3327

CN:10-1462/R(原CN:11-5132/R)

出版地:北京市

创刊时间:2003

《中国合理用药探索》杂志(原《中国执业药师》)创刊于2003年,是国家药品监督管理局主管、中国健康传媒集团和中国药师协会主办的医药学专业学术期刊,编审委员会名誉主任为中国药理学家、中国工程院院士杨宝峰。本刊为RCCSE中国核心学术期刊,收录于中国核心期刊(遴选)数据库、CNKI中国期刊全文数据库、美国《化学文摘》CA(2014)、中文科技期刊数据库(VIP)、JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)、美国《乌利希期刊指南》(UPD)。

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