“保健品”是否保健？这些成分可能影响肾移植，你知道吗？
本着“希望改善身体健康状况”的目的，50%的美国成年人群选择日常服用膳食补充剂。而肾脏捐献者，因为需要评估整体健康状况，自发服用膳食补充剂的比例也较高，并且，因不熟悉FDA对于膳食补充剂的监管标准，而错误地认为膳食补充剂是“绝对安全有效”的。
然而，服用膳食补充剂可以影响代谢参数，从而掩盖罹患糖尿病和高血压等慢性病的风险，同时，还可能存在出血风险、麻醉和镇痛效果以及围手术期的安全性问题，并可能影响捐献后的肾功能监测。
那么，肾脏捐献者服用膳食补充剂，究竟会产生哪些影响？是否利大于弊？
在Am J Kidney Dis杂志近期发表的一篇研究中，研究者评估了常见植物膳食补充剂（包括口服膳食或补充营养产品，但不包括维生素和矿物质）在肾脏捐献前、围手术期、捐献后可能产生的影响，以减少可能产生的不必要伤害。
肾脏捐献前期
如何增加移植肾的来源、尤其是活体捐赠肾源，已经成为肾脏衰竭治疗工作的主要焦点之一。活体捐赠者的评估包括全面的一般医学评估、心理社会风险评估和多学科审查。
Preoperative Assessment
术前评估候选肾供者的关键因素是基线健康情况，以及未来罹患慢性并发症的风险。如果服用的药物或膳食补充剂影响了对于糖尿病、心血管疾病或肾功能等方面的风险评估，则可能为后续的健康状况带来风险。
例如，评估糖尿病风险需要评估空腹血糖测量、糖化血红蛋白(HbA1c)水平和口服葡萄糖后的糖耐检测，而服用肉桂则可能改善血糖控制（尽管证据等级不高），进而影响对于未来糖尿病风险的评估。
捐献者的心血管风险预测评估参数包括血脂和血压评估, 而很多膳食补充剂可以影响这些指标。如一些动物和人体研究显示，姜黄和姜黄素可以调节血管平滑肌细胞增殖，改善空腹血脂，降低血清低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平。另一个例子是樱桃，食用樱桃浓缩物可以降低收缩压，但这些研究有发表偏倚的风险，且证据质量较低。
另外，候选捐献者要仔细评估肾小球滤过率(GFR)，以及肾脏功能损伤的标记物(如蛋白尿和镜下血尿)，以最准确地评估肾功能，并确保未来没有发生肾功能障碍的长期风险。
GFR的评估通常使用基于肌酐的CKD-EPI评估方法、或基于胱抑素的估算等。而含肌酐的膳食补充剂的使用可能通过改变外源性肌酐生成而影响GFR的评估。另外，使用姜黄也可能因降低蛋白尿而影响肾功能评估。
而使用膳食补充剂与肾结石发病率之间也存在一定关联，使用蔓越莓预防尿路感染，也会增加尿中草酸盐浓度，从而增加形成结石的风险，尤其值得临床关注。
围手术期风险
对于移植肾切除手术，术前建议尽早考虑停止使用可能影响出血风险或麻醉剂镇静作用的膳食补充剂。
美国麻醉学协会(American Society of Anesthesiology)建议，应在手术前1至2周停用膳食补充剂，然而遵循建议者仍在少数。在一项调查研究中，分别有16.5%和19%的患者服用了与镇静或凝血有潜在药物相互作用的膳食补充剂。而在服用可能影响凝血作用的膳食补充剂的手术患者中，12.5%的患者实际发生了术中出血。
Preoperative Assessment
由膳食补充剂引起的出血并发症可能存在几个机制，包括可能改变血小板活化以及与凝血级联反应。抑制血小板聚集的膳食补充剂包括亚麻籽油、以及含有活性成分表没食子儿茶素-3没食子酸酯的绿茶膳食补充剂。Omega-3脂肪酸(通常被称为鱼油)通常用于改善心血管疾病，体外实验表明它可以抑制血小板间粘附和血小板激活凝血酶的产生。与凝血级联改变相关的膳食补充剂包括可以延长激活凝血活性蛋白时间(姜黄素)和凝血酶原时间(姜黄素和胡芦巴)。
常用于治疗恶心症状的的含生姜膳食补充剂，在体外已经被证明具有抗血小板作用，且与华法林一起使用会造成INR升高。
有关棕榈、大蒜和银杏出血风险的数据存在不一致性，但也有临床病例报告出血事件。虽然无法明确因果关系，但仍建议停用这些药物来最小化出血风险。
手术出现肌肉发炎或横纹肌溶解症的风险很少见，但药物或膳食补充剂可能造成风险增加。
一般来说，腹腔镜手术是捐献肾脏的首选，住院时间及愈合时间较短，手术死亡率较小。
在非供体原因的腹腔镜肾根治术中，曾有一例因横纹肌溶解导致急性肾损伤的报告。红曲米及其活性成分3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶a还原酶抑制剂洛伐他汀是药物性横纹肌溶解的已知原因。
尽管自1998年以来，含有洛伐他汀成分的红曲米产品已被FDA禁止作为膳食补充剂销售，但FDA报告称，早在2011年，红曲米产品就已被检测并显示含有大量洛伐他汀。
此外，这些产品可能含有大量的肾毒素，包括橙皮霉素。
此外，尽管青蒿油(苦艾)、甘草、肌酸一水合物和复合补充剂Hydroxycut已被证明间接影响横纹肌溶解。虽然大多数肌炎或横纹肌溶解的危险因素只能通过术中治疗来改善，但我们建议，如果可能存在肌炎或横纹肌溶解风险，围手术期应停止使用膳食补充剂。
某些膳食补充剂具有独立于麻醉药的镇静特性，更重要的是，膳食补充剂与药物的相互作用可以改变处方药的安全性。许多麻醉药物是通过细胞色素P-450 (CYP450)途径代谢的，而膳食补充剂可能减弱或增强某些麻醉药的镇静性能。
产生镇静药效的例子包括南非醉茄和缬草根，后者也可能抑制γ-氨基丁酸代谢。此外，Ocinum sanctum已被证明以剂量依赖的方式增加安定诱导的睡眠时间。
卡瓦胡椒也以其镇静作用而闻名，已被证明能增强γ-氨基丁酸以及巴比妥酸盐和苯二氮卓类药物的作用。
另外，也需要考虑膳食补充剂对术后镇痛的影响。
肾脏捐赠后注意事项
Kidney Transplantation
在捐献后，因为仅保留单侧肾脏，需要高度关注潜在的肾毒性。
一般来说，肾捐献是安全的，活体捐赠者和匹配的对照组之间的长期死亡率没有差异。
但捐献后发生肾衰竭的相对风险增加了5-8倍，但绝对风险仍然很小。在美国人群中，肾脏捐献后15年发生肾功能衰竭的风险估计为30.8/10,000名肾捐赠者 (95%CI:24.3-38.5)，而在匹配的健康非捐赠者中，这一风险为3.9/10,000名肾捐赠者 (95%CI:0.8-8.9)。
尽管绝对风险仍然很小，但仍需要注意监测。
需要特别注意的是，在肾移植后人群中，药物和膳食补充剂可能产生直接或间接的肾毒性。
甘草
贯叶连翘
马尾草
具体地说，一些膳食补充剂已被证明会影响血压、体液平衡，或直接或间接导致肾脏毒性。
而膳食补充剂的使用可以影响血压的变化。例如，每天服用甘草可使血压升高7/4 [95% CI, 2-11/1-8]mmHg。此外，一份病例报告描述了一名非高血压患者在自行服用贯叶连翘提取物5周后，血压升高至145-160/95-110mmHg。停药2天内血压恢复正常。
相反，一些膳食补充剂的非期望性利尿作用可能导致低血压。马尾草，被美国民众作为常用的止血剂，并已被证明是一种有效的利尿剂。在一项随机双盲试验中，在36名健康男性志愿者中，使用马尾草提取物(900mg/d)具有与氢氯噻嗪(25mg/d)相当的利尿效果(通过24小时内的水平衡测量)。
虽然这些膳食补充剂可能不会直接导致肾毒性，但利尿作用可能会减少肾血浆流量，进而降低GFR。
已在几种膳食补充剂中观察到肾毒性，包括直接肾毒性(马兜铃酸)、肾血流量改变(姜黄和卡瓦胡椒)、肾结石(麻黄)和横纹肌溶解(肌酸一水合物)等。
卡瓦胡椒显示出了对环氧合酶的抑制作用，和由此引起的肾脏血流动力学的改变。
最显著的膳食补充剂和直接肾毒性之间的相关性是摄入了掺杂马兜铃酸的补充剂后，引发肾小管间质性疾病。最初病例是一家比利时减肥门诊处方，共计报道了100例，接受减肥方案后肾损伤的发生率为3%到5%。
在使用含肌酸的膳食补充剂并没有改变肾功能; 然而，会造成基于肌酐清除率测算GFR的结果不准确。
如何对肾脏肾捐献者服用膳食补充剂进行评估？
Ø 捐献前评估:
·在指定捐赠日期前与评估团队进行第一次面对面的访问
·在捐赠者教育过程中纳入膳食补充剂的定义、使用和标准
·评估期间与移植药师和肾科医生一起评估所有正在服用的膳食补充剂
·考虑膳食补充剂对临床参数的影响（参考文中的常用膳食补充剂）
·向捐献者说明避免开始使用新的膳食补充剂
·讨论首选使用美国药典认证或NSF认证的膳食补充剂
·建议捐赠前1-2周或更长时间停止膳食补充剂
·与移植药剂师重新审核所有的膳食补充剂
Ø 围手术期及手术评估
·评估继续服用膳食补充剂后出血并发症的风险
·评估与麻醉或术后镇痛相关药物存在相互作用的膳食补充剂
·考虑使用Naranjo药物不良反应概率量表评估围手术期发生不良事件中膳食补充剂的作用
Ø 肾脏捐献后管理:
·肾脏捐献后建议避免常规使用膳食补充剂
·如果肾脏捐赠者希望继续服用膳食补充剂，考虑美国药典认证或NSF认证的首选使用产品
结论
目前尚缺乏关于膳食补充剂在肾供体人群中的使用指南。但需要高度谨慎、以最大限度地降低捐赠者的风险。临床中不鼓励使用膳食补充剂，同时评估肾捐赠者的提供者必须审查患者可能服用的所有药物和膳食补充剂，以便对捐赠者的任何潜在风险了然于心，并向患者开诚布公说明所有风险和建议。
需要谨慎考虑膳食补充剂对术前评估肾功能和并发风险、手术和围手术期的影响 (包括麻醉、镇痛和出血风险),以及术后的肾毒性影响。
未来的研究方向可以考虑：(1)建立国家登记处记录使用膳食补充剂的相应信息，(2) 将相关信息作为器官共享数据收集联合网络的一部分；(3)通过国内和国际以活体肾捐献者为中心的组织，制定多学科最佳实践指南；(4)指导方针实施后的后续成果评估; (5)对所有膳食补充剂实施更严格的监管要求。
感激肾脏捐献者的无私风险，因为你们，使更多生命、更多家庭的完整和幸福得到了延续。
参考文献：
Leonberg-Yoo AK,J. Use of Dietary Supplements in Living Kidney Donors: A Critical Review.[J]Am J Kidney Dis 2020 Dec;76(6):851-860