DIC的诊断标准有哪些新观点？

前言

在20世纪90年代以前，大多数重症医师认为血管内播散性内凝血（DIC）仅仅只是多脏器功能不全的终末期表现。DIC严重地被忽视，因为人们把它看做是一些严重疾病相关的伴随现象。因此，DIC被认为是一种不需要精确诊断和治疗的疾病或综合征。20世纪90年代，越来越多的人认识到，DIC可能与一些疾病的预后相关。DIC的病理机制是逐渐被揭开，已经被公认的机制为：炎症因子启动、组织因子依赖的凝血过程的活化；抗凝通路发挥作用不足；以及纤溶酶原激活剂抑制物-1介导的纤溶过程受抑制；导致器官功能不全。 DIC不仅被认为是凝血紊乱，而且也被认为是全身血管炎症和内皮功能不全的一种延迟的症状。随着特殊诊断标准的实施，DIC最终被视作一种新建立的疾病实体而存在，经常需要不依赖潜在原发病治疗的支持治疗。根据目前的研究，我们简要介绍DIC诊断方面的一些新观点。

诊断标准

诊断标准有两个主要目的：（1）诊断疾病，以便通过特殊的治疗干预达到改善患者预后；（2）识别同质的有相似病理生理和临床特点的病人群体，正如无数长期试验性和临床研究所支持的那样。利用同质的患者群体，我们能识别疾病的流行病学特点，比较治疗干预结果。为了达到这些目的，诊断标准必须符合三个条件：（1）它们必须是方便获取且容易使用；（2）它们必须有很好的诊断精确性；（3）它们必须显示出预后价值。

国际血栓和止血协会（ISTH）对显性DIC提出诊断标准（见附表1），采纳了常规的凝血实验指标，这些凝血指标随处可得，经过血液科和重症医学科两方面的专家独立验证，因为DIC诊断尚没有金标准。ISTH显性DIC评分系统证实，DIC诊断提供了足够的精确度，也能预测各种ICU患者28天死亡率。ISTH证实，基于5年的观察，评分≥5分者证实存在显性DIC。该标准的敏感性和特异性分别是91%和97%。评分越高，其死亡率越高，两者存在强的正相关关系。该评分系统基于一些指标积分计算，其指标包括血小板计数、PT时间、纤维蛋白原水平和纤维蛋白相关的指标。当不包含纤维蛋白原时，ISTH显性DIC诊断标准也有诊断和预后价值。ISTH显示，除了PT以外，INR（常常被用于维生素K拮抗剂的监测）也能被用于计算积分，这样有利于该评分系统广泛传播，有利于它成为国际标准。近期，ISTH宣称DIC评分系统与重要的临床观察和预后相关验证，并推荐应用。

在各种ICU患者群体中，通过与已经建立的DIC诊断标准相比较基础上，日本急诊医学协会（JAAM）提出自己的诊断标准（见附表2），获得了前瞻性验证。结果显示，JAAM评分系统具有良好的诊断价值，且能够预测DIC患者28天死亡率。JAAM的DIC诊断标准在预测严重脓毒症患者多脏器功能不全和28天住院病死率方面显示出更好的预测价值。该诊断系统还能预测严重创伤患者大量输血和住院死亡率。

比较DIC评分不是一项简单的工作。然而，不同DIC诊断标准的前瞻性研究显示，ISTH和JAAM所提出的DIC诊断标准，对于预测不良预后的相关性是显著的。分别以ISTH≥5分和JAAM≥4分为标准，来预测死亡，其OR值分别是2.55和1.99。该结果提示，两种诊断标准对于诊断DIC是有用的。考虑到评分系统中所包括的项目以及大多数研究结果的支持，这两种诊断标准被确信是满足以上提及的三个条件。

关于脓毒症患者DIC诊断方面，有两篇具有吸引力的文章出版。一篇研究，作者揭示，内皮源性微粒子是感染性休克包括DIC在内的相关生物标记物。微粒子能被用于评价早期的内皮损伤，可以提高临床医生对脓毒症休克患者早期DIC的评估。可溶性CD14亚型是除去顶端的CD14分子N端片段。有人建议，把这个炎症标志物（可溶性CD14亚型）和凝血标记物（蛋白C）纳入脓毒症诱导的DIC的评分系统。该系统简便，容易执行，且可以于ICU床旁即刻运用。

血栓弹力图

近期系统综述得出结论，对于脓毒症，血栓弹力图对于凝血病（包括DIC）的诊断是充满前景的一种工具。该综述强调，当血栓弹力图用于诊断时，在这些血栓弹力图被倡导用于监测DIC之前，有关凝血变化动力学方面的深入探究是必要的。我们时刻想着，这种分析方法还需要标准化。来自于英国国家血液凝固外部质量计划的资料提示，对于这些仪器，正规的外部质量评估/能力测试是必要的。国际标准化研究显示，这些设备存在显著的实验室间的差异，说明需要有大量的工作去改进它们的可靠性和可重复性。用血栓弹力图诊断ICU中各种患者DIC的执着理念还需要更多地评价。

 

如何应用诊断标准

ISTH标准附带一张“与DIC相关的临床情形”表格，在用DIC评分之前，用这些情形强制去诊断DIC。JAAM评分系统呈现相似的表格，而为了增加此标准的特异性，附加另外一张“被仔细排除的临床情形”表格。这些表格建议，医生诊断需要仔细，而不仅仅只是基于总分来诊断DIC。每天重复的评分对于明确诊断和排除DIC都是必须的，也涉及DIC的严重程度及预后。最近出台的免疫血栓的概念提示，侵袭点形成血栓是机体为了维持动态平衡的一种生理反应。然而，一旦侵入性损伤打垮机体时，会进展至DIC，引起器官功能不全（见图1）。严格地区分是单一凝血病还是DIC，以及决定初始治疗的时机都是至关重要的。因此，我们相信，通过这些要点可证明DIC诊断标准是合理的，使我们能够合理地运用有希望的药物，如重组可溶性血栓调节蛋白，去治疗DIC。