【升降散：皮肤科中的应用】
升降散出自清代名医杨粟山所著的《伤寒温疫条辨》,由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄4味药组成,治疗温病“表里三焦大热,其证不可名状者”,有透达郁热、升清降浊之功效。
本方在内科应用极为广泛,无论表里同病、上下同病、气血同病都可应用。
笔者在临床中用此方治疗一些实证、热证,以及急重证皮肤病常获佳效。兹举例介绍如下。
1 脂溢性皮炎
案例1：患者,男,38岁,业务员,2006年8月5日初诊。患者于1个月前不明原因颜面及胸背部出现数片淡红色斑片,略觉瘙痒。曾服用息斯敏及龙胆泻肝丸治疗,未见明显疗效,皮疹逐渐发展融合成大片。患者平时多食肥甘厚味,嗜酒,3年前曾有过类似病史。患者现头面胸背部皮疹,胸腹胀满,纳差,口中粘腻,小溲短赤,大便溏薄量少灼肛。查：颜面、头皮、胸背可见大片湿润性红斑,上覆较多的油腻性鳞屑,有糜烂、流滋。舌红,苔黄腻,脉弦滑。诊断为脂溢性皮炎。辨证为脾胃运化不周,中焦枢机不利,湿热邪浊壅滞三焦,外迫肌肤。治以通畅三焦、运脾除湿、通腑泻热。方用升降散加味：蝉衣6 g,僵蚕9 g,姜黄9 g,大黄9 g,茵陈30 g,苍白术各12 g,茯苓15 g。每日1剂,水煎,分2次服。
8月12日二诊：服药1周后患者病情明显好转,患部已无糜烂、流滋,皮损色变黯淡,表面仅有少量糠秕样脱屑,略觉瘙痒；其他各项兼症尽除。舌红,苔薄黄,脉弦。此为三焦气机已畅,脾胃运化之功渐复,湿热之邪大部已除。前方去大黄,加苦参10 g、陈皮10 g、枳壳10 g。连服半个月而愈。
按：脂溢性皮炎,中医称为“面游风”或“白屑风”,分干性和湿性两种类型。湿性脂溢性皮炎由脾胃不运、枢机不利而致湿热邪浊内生,壅滞肌肤,而见皮损红斑湿润,大量油腻鳞屑,甚则糜烂、流滋。升降散中虽无清热除湿之品,但可升清降浊,通利三焦,恢复脾胃运化之功能,脾胃得运,中焦枢机通利,则湿热自除。
2 过敏性紫癜
案例2：患者,15岁,男,学生,2006年8月25日初诊。4 d前因咽痛发烧后双小腿出现较多的小出血点,且迅速增大成斑,逐渐增多向上扩散至大腿及臀部。患者现口干,咽痛,全身烘热,腹痛阵作,溲赤便干。查：双下肢可见散在粟粒至榆钱大小的紫红色斑片,略高出皮面,压之不褪色,以双侧胫前较为密集。咽红,扁桃体Ⅰ度肿大。腹软,无压痛点。舌红,苔薄黄,脉细滑数。体温38.7 ℃,血、尿常规正常,大便潜血(+)。辨证为气血两燔,血溢成斑。治以散热透邪、通腑泄热、气血两清。方用升降散加味：蝉衣6 g,僵蚕9 g,姜黄12 g,大黄9 g,山豆根6 g,紫草根15 g,板蓝根20 g。每日1剂,水煎,分3次服。
8月28日二诊：服药3剂后,身热已退,咽已不痛,大便潜血转阴,下肢皮疹颜色变黯,无新疹出现,但仍时有腹痛。前方去山豆根、板蓝根,大黄减量为6 g,加白芍15 g、木香10 g。
8月31日三诊：服上方3剂后,腹已不痛,双下肢皮疹明显减少,疹色黯淡。用8月28日方去木香,加鸡血藤20 g,连服10剂而愈。
按：过敏性紫癜中医称为“斑毒”、“葡萄疫”。总由禀赋不耐,外受风热毒邪,致脏腑蕴热,邪热弥漫三焦,气病及血,气血两燔,络伤血溢,发而为病。若只选清营凉血之品,则气分之热不能兼顾,并有顾此失彼之嫌；专用凉血之品,又有血止瘀留之虑。升降散用僵蚕、蝉衣可疏散风热,辛凉开达,透热转气；大黄苦寒降泄导热下行,可澄本清源,消除引起出血的原因,配合行气活血之姜黄,又可活血除瘀。诸药合用既可降热止血,又防血止瘀留,治疗邪热壅遏、迫血妄行的各种出血证候皆可取得良效。
3 颜面丹毒
案例3：患者,女,41岁,公司职员,2006年5月17日初诊。患者于2 d前不明原因出现右颧部红肿灼痛,病情发展迅速,现已波及整个右侧面部,并伴有畏寒发热,周身不适,头痛,咽痛,口渴,胃纳欠佳,溲赤便干。自述有慢性鼻炎病史和青霉素过敏史。查：整个右侧颜面部可见大片鲜红色水肿性斑片,表面紧张发亮,有灼热感,触之疼痛。右侧眼睑及口唇肿胀,目不能开。咽红,右侧可触及颌下淋巴结肿大。体温38.9 ℃；白细胞总数12.6×109/L；中性粒细胞84%。诊断为颜面丹毒。辨证为风热外袭、化火化毒、壅滞头面肌肤。治以散风败毒、通腑泄热。方用升降散加味：蝉衣9 g,僵蚕12 g,姜黄9 g,大黄12 g,金银花12 g,黄芩12 g,板蓝根20 g,牡丹皮15 g。每日1剂,水煎,分2次服。同时口服罗红霉素150 mg,每日2次。
5月20日二诊：患者服药3剂后,身热已退,头部不痛,身已觉爽,颜面肿胀减轻。白细胞总数9.2×109/L,中性粒细胞76%。前方去大黄,蝉衣减为6 g,僵蚕减为6 g,加玄参15 g、淡竹叶12 g,罗红霉素继续服用。又连续治疗1周而愈。
按：颜面丹毒中医称为“抱头火丹”,重者也称为“大头瘟”。本病多因皮肤破损,风热火毒之邪入侵,熏蒸搏结于肌肤之间而发。因本病病位在上,故重用蝉衣、僵蚕轻浮升散,透邪外出直达病所；姜黄、大黄降泄,通腑泻热,取釜底抽薪之意；再配以金银花、黄芩、板蓝根、牡丹皮清热解毒凉血,切合病机,故收效迅捷。
4痤疮
赵某，女，25岁。2005年5月8日初诊。主诉：面部起红丘疹，微痒，以额部较密，此伏彼起，反复发作半年，伴有心烦不安，失眠多梦，白带多，色黄质稠，素喜辛辣食物。舌尖红、苔薄黄稍腻，脉弦滑数。诊为痤疮，证属肺胃湿热内郁。治以清泻肺胃，除热化湿。方用升降散加味：僵蚕、栀子、浙贝、黄柏、甘草各10g，蝉蜕、姜黄各6g，大黄5g，薄荷8g，连翘、银花、土茯苓各20g，苦参、白鲜皮、车前子各15g，水煎服，每日1剂。嘱禁食辛辣煎炸食物，保持心情舒畅。加减服药20余剂，诸证消失。
按：因患者平素喜食辛辣食物，脾胃湿热内蕴，复感风热外袭，致肺胃湿热内郁，熏蒸肌肤，气血郁滞而发为皮疹，局部微痒反复发作。所以治用升降散通里达表、宣郁散火、祛风胜湿，加栀子宣泄胸膈郁热，银花、连翘、薄荷疏风清热解毒，浙贝清肺热而软坚散结；土茯苓、苦参、白鲜皮清热利湿解毒而止痒，黄柏、车前子清泻下焦湿热，甘草调和药性，诸药合用而取得理想疗效。
5 慢性荨麻疹
张某，女，22岁。学生。2006年6月12日初诊。自诉全身起皮疹，反复发作近十年，昼轻夜重，瘙痒剧烈。虽曾多方求治，终未根除。舌质暗红、苔薄黄，脉沉细。诊为瘾疹，证属风邪郁闭、肌表血络瘀阻。西医诊断：慢性荨麻疹。治以祛风宣郁，活血通络。方用升降散加味：蝉蜕、姜黄、薄荷各8g，大黄5g，连翘20g，白鲜皮15g，地肤子12g，僵蚕、桃仁、杏仁、防风、当归、赤芍、甘草各10g。水煎服，每日1剂。服药10剂后，病情减轻，前方加减坚持服药两月，皮疹消失，至今已有年余未复发。
按：慢性荨麻疹临床常见，病程长，易反复发作，影响患者的日常学习和工作，而根治较为困难。本例患者皮疹反复发作近十年，昼轻夜重，舌质暗红，脉沉细，脉证合参，其病机为风邪郁络，卫表气机失于畅达，疏泄不利，病久凝滞血络。所以治用升降散通里达表、宣郁祛风、通络，加连翘、薄荷疏风清郁热，杏仁宣肺、调畅气机，桃仁、赤芍活血化瘀，当归养血活血，白鲜皮、防风、地肤子祛风止痒，甘草调和药性。诸药合用，的中病机而效。
体会
升降散临床应用广泛,尤为近代名医蒲辅周、赵绍琴所推崇。方中以僵蚕祛风化痰,蝉衣疏风清热,二味皆升浮之品,纯走气分,用此旨在升发三焦清阳之气；姜黄行气活血,生大黄泄火凉血、逐瘀通便,二味相合苦寒降泄,既走气分,又行血分,用此旨在降泄亢盛之阳。正如杨粟山所云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火,君明臣良,治化出焉。姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治,佐使同心,功绩建焉……僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”本方在临床上可广泛地用于丹毒、带状疱疹等感染性皮肤病,湿疹、药疹、荨麻疹等过敏性皮肤病,以及痤疮、脂溢性皮炎、过敏性紫癜、皮肤瘙痒症、红皮病等的治疗。主要用于邪热内郁,热迫血分；或湿热壅盛,升降不畅；或胃肠积热,腑气不通,枢机不利；或气机不畅,气滞血瘀,津液输布失常等证。表现为急性发病或加重,皮损较为广泛,皮疹色红、油腻,或渗出较多,或有瘀点、瘀斑,炎症反应比较明显；常伴有发热、烦躁、脘腹胀满、口干或口中粘腻、溲赤、大便干燥或便溏灼肛等全身症状。其治疗的基本机理在于宣泄三焦郁热、调畅气机,使邪热有外透下行之路,湿浊、痰、瘀有外达内消之机。但在临床应用时应注意辨病与辨证相结合；因人、因时、因地制宜,进行适当的加减,才能取得较好疗效。