高建忠.读方用方笔记（二一）临证谈理中丸

我们前面把理中丸做了具体的分析和解释以及临床上的运用，这一节我们来谈谈理中丸证与平胃散证有哪些相同的地方，又有哪些不同的地方。我们为什么要讨论这个话题呢？因为这两个方子在临床上会往一块碰。

高建中老师曾经考过他的学生，问理中丸和平胃散这两张方子如何鉴别？于是，他的学生立即反驳，说这两张方子不需要鉴别。真的是不需要鉴别吗？

理中丸：人参，白术，干姜，甘草。治疗脾胃虚寒证的。

平胃散：厚朴，苍术，陈皮，甘草。治疗湿滞脾胃证的。

脾胃虚寒可以引起泄泻，湿滞脾胃也可以引起泄泻。那同一个患者的泄泻，我们如何辨别他是理中丸的胃虚寒证还是平胃散的湿滞脾胃证呢？从这个角度来理解，我们就有鉴别的必要了。下面我们来看一个病案

刘某，男，43岁，2012年2月15日初诊。近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”，“黄连素片”、“蒮香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。

我们看到这个病案，一看就是一种很常见的病，如果我们在临床上碰到，应该如何思考？是虚证还是实证？是寒证还是热证？精神欠佳，应该是虚证，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓，应该是寒湿，病位在脾胃，看起来好像没有什么难点。

那么我们治疗起来，应该是采取补还是泻呢？用哪个方剂是最好的呢？理中汤行不行？

诊断：中焦寒湿证，温化寒湿为先，平胃散加减。

方剂：炒苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克，14剂。这个方剂就是平胃散加干姜和山楂。里面没有用到参。

2月29日二诊，药后纳增，腹胀不显，大便已成形，日一次，口中和，无四逆。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。

吃了药以后，饮食也好了，肚子也不是那么胀了，大便也成形了，苔从白腻转为薄白，脉从细缓转成沉细。

诊断：中焦虚寒，温补中焦为法，理中汤加减。

方剂：党参12克，干姜9克，炒白术12克，鸡内金12克，炙甘草3克14剂。

这个病案就是，先用平胃散后用理中汤。如果我们把它颠倒过来行不行，先用理中汤后用平胃散，这样肯定是不行的。由于舌苔白腻，用理中丸，是肯定不能消退舌苔白腻的，也就是说，理中丸不能祛寒湿。寒湿祛不了，这个病就很难根除。

前面他自己吃了蒮香正气水，黄连素片都有效，就是好不了，当然，如果我们先用理中汤也是有效的，但是依然是好不了，舌苔白腻没有退，湿没有去，党参和白术把寒湿留在了中焦，我们前面说过：“参术之补，有碍寒湿之行”。所以，先用理中汤是不对的。