半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证这三个都是针对水火无形之气阻于“心下”引起的心下痞,也有单火、单水之气阻于“心下”引起的心下痞,我们可以叫火痞、水痞。大黄黄连泻心汤证和附子泻心汤证就是针对单火阻于“心下”的火痞;十枣汤证、五苓散证、旋覆花代赭石汤证、桂枝人参汤证就是针对单水之气阻于“心下”引起的水痞。那么,单火痞与单水痞的临床表现又有何与众不同的特待点呢?
接下来我们先看看十枣汤证:“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。若其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞而硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也。以十枣汤主之。
此条辨首先讲医圣仲景治病的原则,“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之”,说的是不论现在都有什么症状,只有确定了表证已解,才能使用攻下的方法,这里下利、呕逆也是如此,必须表解了,乃可攻之;其次详细描述了表证已解,(心下”有水饮的证候,“其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞而硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也”,讲了两个部分的内容。
我们重点看“表解”后的证候:
一、是水饮在表的证候,“其人漐漐汗出,发作有时,头痛汗出,不恶寒”讲的是此人有汗,而且出汗有特点,“遍身漐漐,微似有汗”,发作有时间性,还有头痛,但不怕冷,条辨强调了水饮在表与太阳表证之中风的区
别,太阳表证之中风的证候为“发热、汗出、恶风、头痛、恶寒”,与水饮在表有不同之处在于,水饮在表虽也有汗出、但发作有时间性,如同海水有潮汐,涨潮或退潮一样,都有其规律,而中风的汗出则无规律性;其次,水饮在表,无太阳中风的发热及恶寒的症状。
二、是水饮在“心下”的证候,'心下痞而硬满,引胁下痛,干呕短气。
讲的是“心下”胀满且硬,牵连着胁下也痛,还伴有恶心气短。胁下是什么地方?水之道路也,胁下痛,水道不通嘛,进一步证明了此“心下”胀满且硬是水饮惹的祸。水聚者为饮,此“心下”胀满且硬,是水饮聚于“心下”或者说水饮阻在“心下'。水从哪里来的?“心下”为水升火降在内的通道,也就是说,该升上去的水反而聚在了“心下'。
以上讲的是水饮在“心下”的证候,我们再看看医圣仲景在《伤寒论》中根据此证候给出的治疗汤方,十枣汤方:芫花(熬),甘遂,大戟,大枣十枚(擘)。
上三等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚。取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,赢人服半钱，温服之,平旦服。若下少，病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
芫花、甘遂、大戟分别为逐饮驱水的峻猛之药,然作用却不尽相同,各有所长。
芫花,味苦、辛,性温,功效逐饮驱水,芫花用花,其主治为“咳逆上气,喉鸣,喘,咽肿,短气',芫花药用偏于饮逆于上,也就是说其主要作用为降逆逐饮驱水,按照用药如用兵的说法排兵布阵的话,芫花就是前锋。
大戟,味苦、辛,性寒,功效逐饮驱水,大戟用根皮,其茎中空,再参之其主治“一身十二经之水,及中风,皮肤疼痛,吐逆”,大戟药用偏于饮在表,也就是说其主要作用为散表逐饮驱水,大戟在阵的左翼。
甘遂,味苦,性寒,功效为逐饮驱水,甘遂用根,其性着于里,其药用自是主要针对水饮在里,也就是说其主要驱在内的水饮,甘遂在阵的右翼。
此条辨中涉及了水饮在上、在外、在下、在内的症候,在上为吐或干呕、头痛,在下为下利,在外为汗出、发作有时、不恶寒,在内为心下痞硬满引胁下痛,非甘遂、大戟、芫花如此布阵,何以能把“心下”的水饮驱逐干净呢?
驱逐水饮就驱逐水饮,三个药已经足以把水饮驱逐干净了,为什么还要用大枣?并以大枣为要药呢?那就先看看看大枣的作用,大枣,味甘性温,皮红肉黄,秉火土之性,所以大枣有扶正气、存津液的作用,还有促进脾的运化的作用,所以大枣在十枣汤中为三军之帅,其作用主要以扶正气、存津液为主,平衡阴阳,处理善后。十枣汤之以枣命名的奥妙就在这里,为什么这样说呢?
甘草也有和大枣类似的作用,但大枣用在这里比甘草更加适合,因为中药“十八反”里,有甘遂反甘草,所以在这里不能用甘草,只能用大枣代替甘草,答案真的是这样吗?中药的十八反,对于学中医的人来说,可能没有不知道的,可是我们有没有追究过为什么呢?甘遂泻水迅猛,以泻、攻为主,甘草补水平缓,以补、和解为主,如果体内囤积了太多的”污水”,阻碍了人
体内水、火、气、血的正常运行,那必须把此“污水”驱逐体外,甘遂就能担当此重任。倘若这个时候又用了甘草,一泻一补,如同“和稀泥”,反而限制了甘遂的作用。二者用在一起的结果就是,该驱逐的“污水”不但泻不掉,还会生出各种事端,所以为反。
药物的“十八反”、“十九畏”是中药药性理论的一个重大悬案,历代中医有不同看法,持怀疑论者不乏其人,曾有人从文献考证、药物研究两方面,对“十八反”全面否定。近年来,有关“十八反”、“十九畏”的实验药理研究报告也有许多是“有毒”的阳性结果。因而,甚至有人提出全面废除“十八反”、'十九畏”的意见。从这件事就可以看出不是经典有问题,而是我们的研究方法不太对路。亦可知医圣仲景之用药,绝非没有分别随便乱用,每一味药都有究竟。
十枣汤没说剂量,只说把芫花、甘遂、大戟等分打磨成粉即可,煎法也比较特别,另煮大枣,用煮好的大枣汁冲服已打好的药粉,身体强壮的人服用一钱匕,身体瘦弱的人服用半钱匕,这里的一钱匕指药粉的量,服用的方法是温服:服用的时间为平旦,若第一次服用后还有少许病不除,则到第二
天平旦时再服用,服用时加大剂量,比之前多半钱匕,得下利多后,赶紧喝粥以自养。
这里提及了五个问题,一是中药剂型,二是服用剂量,三是服用方法，四是服用时间,五是服药后保养。
一、剂型
十枣汤煎药的剂型为散剂和汤剂结合,何谓散剂?散剂,散者散也,有发散、疏散之意,凡药之欲其直接入肠胃起作用者,大都用散,散剂比汤剂的作用稍缓和持久些,汤剂与散剂的区别在于,汤者,荡也,吸收快,作用强。医圣仲景考虑到芫花、甘遂、大戟这三味药的峻猛,用汤虽然逐饮泻水
的力量强了,速度快了,却不能把“心下”的水饮从里到表、从上到下清理干净,用散却可以延缓其在体内的作用时间,这样作用会更持久些,所以在此用散是再合适不过了。而大枣用汤剂,也是取其吸收快、作用强的特点,呵护好正气、津液,使其在泻下的过程中不要受到伤害。这样的搭配近乎完美,仲景不愧为医圣啊。
二、服用剂量
十枣汤中提到服用的剂量,强人为一钱匕,羸人为半钱匕。
如果按照一钱匕的面积来计量,草木类药末一钱匕大约为0.7克左右,而半钱匕为0.35克左右,如十枣汤,芫花、甘遂、大戟等分打磨成药末,强人服用一钱匕(0.7克),赢人服用半钱匕(0.35克),如果你觉得剂量小,或者第一天服用效果不明显,那么必须等到第二天才能再次服用,与汤剂的日三服是不同的,服用时需再加半钱匕(0.35克),这样比较安全。
那么,对于十枣汤这个峻猛的方剂,如果想要稳妥的话,可以先采用按面积来计量的方法,然后根据疗效依次递增。肥大枣每个约重3.5克,十个就是35克,大枣的剂量远远大于芫花、甘遂、大戟。可见,医圣仲景对十枣汤的服用剂量亦是相当地小心谨慎,医圣仲景用药的细致精确谨慎极其到位,看来用药的剂量也是相当重要的,稍有不慎不但影响药效,还可能会酿成大祸啊,如果我们的医术达不到医圣仲景的水平,就请不要撞自更改其服用剂量,谨遵医嘱即可!
三、服用方法
病之愈不愈,不但开出的药方组合很重要,其服用方法也不可忽视,如果方子对,但服用方法不得其法,则不但没效果,反而会有害,我们不得不重视。
十枣汤用温服,一是表已解,水饮在“心下”
是取其温服药留肠胃,使逐饮驱水的作用持久些,专一些。
四、服用时间
切记要严格遵守。
按照医圣的医嘱,十枣汤的服用时间为寅时,也就是凌晨的3~5点之间,按现代的时间就凌晨5点左右服用为好。
五、服药后保养
服用十枣汤得快利(腹泻)后,马上喝粥来养护胃肠,此时让谷气充满胃肠,一是巩固药效,二是来避免邪气再次侵入,相当于给十枣汤这个军阵一个稳固的后方根据地。需要注意的是,此粥必须熬得很烂,这样胃肠极易收,大米粥为最佳。
十枣汤在临床的运用也非常广泛,有的用它治疗头痛,有的用它治疗咳嗽,有的用它治疗肝胆疾病,有的用它治疗妇科疾病等等。总之,不管什么病,只要有其证就能用其方,比如头痛,只要伴有心下胀满而硬、且引胁下痛、干呕、短气不怕冷、汗出发作有时、无表证,就可以用十枣汤来
接下来我们看几则医案:
医案一:徐某,女。因咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检:营养、精神差。舌苔厚腻,脉弦滑。
呼吸较急促,在左胸前第二肋间隙以下语颤消失,叩呈浊音,呼吸音消失。Ⅹ线透视积液上缘达前第二肋间,心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升,黄色半透明,李凡他氏试验(++),蛋白5.5克%,白细胞255,淋巴88%,中性12%,未找到结核菌。血沉40毫米/小时。
根据上述情况合乎中医所说的悬饮,其病属实证,因此,以祛逐饮邪法,用十枣汤:大戟、莞花、甘各0.9克。研成极细粉末,肥大红枣10个,破,煎汁,在上午10时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣,约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂,投3剂后,体温正常,胸畅,胸痛减半,左前三肋以下仍呈浊音,呼吸音减低,X线胸透复查,积液降至第三肋间以下。继服原方4剂,体征消失,血
沉5毫米/小时,X线胸透:积液完全吸收,住院26天病愈出院。
看这个医案,我们需要考虑几个问题,一、中西医看待疾病的角度;二、辨证是否有误,治疗是否精确。
我们再回去看此医案的辨证,此辨证仅靠患者咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热的症状,及西医的X光透视发现胸腔有积液等就用十枣汤治疗,辨证依据太单薄,治疗也欠稳妥,太注重指标与数据,这也是为什么指标与数据虽然显示正常了,而病人26天后才出院的原因吧。
为什么这样说呢?其他症状先不说,就说说这个胸腔有积液吧,除了十枣汤证外,《金匮要略〉里还有几种情况也能导致此现象
1.膈间支饮,其人喘满,心下痞坚面色黧黑其脉沉紧,得之数十日医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己去石加茯苓芒硝汤主之。
2.支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之
这两个条辨均有“支饮”,均会涉及'胸腔积液”,且咳喘、呼吸困难的证候,而木防己汤及葶苈大枣泻肺汤都能逐水。这样来看,又如何辨证是十枣汤证呢?
再看病历,“发冷发热6天入院',此人分明有发冷发热的证候,也就是寒热往来,而寒热往来又是少阳病的证候,如果是这样的话,是不是应该先用柴胡汤呢?
总之,这个医案的疑点太多,描述此医案的人必是没有真正懂得医圣仲景的辨证逻辑思维。
再看一则医案
李某某,男,27岁。患者两年前于劳动遇冷水后得胃病,以后经常胃痛,吃冷食则痛更甚,且多呕吐酸水,并感胃部胀满,历时已有年余。给予十枣汤:大戟、芫花、甘遂各0.45克,均研为粉,大枣10枚。先将大枣煮汤2碗,早晨空腹时服一碗、候一小时后,再将上药末投入另一碗的枣汤内
服下。
2剂后,胃酸锐减,再服一剂,酸水消失,但有轻微下泄,胸中觉热。给服红枣粥2次泻止,并用党参9克,白术9克,茯苓9克,橘红4.5克,大枣10枚。水煎服,3剂。完全痊愈。经追访未见复发。
这个医案更是有些匪夷所思了,从病历看上去似乎是个生姜泻心汤证(此证候描述得也不够清晰),却偏偏用了证候完全不着边际的、如此峻猛的十枣汤(十枣汤证:太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。若其人兼漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞而硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也。以十枣汤主之),有点“大炮打蚊子”狂轰乱炸的意思,不伤了正气才怪,所以服用后不得不用健牌的汤方扶正气,幸好这个病人年轻啊(男,27岁),若是个体质虚弱的老人,一剂下去可能会要了命。此医生的胆子真够大,所谓无知者无畏啊。
大禹治水
大禹改革治水方法,以疏导河道为主导,利用水向低处流的自然趋势疏通了九河。我们再看单水痞之五苓散的条辨和汤方是不是与之类似。
“本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人遇而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”
五苓散:猪苓,十八铢,去皮,泽泻,一两六铢,白术,十八铢,茯苓,十八铢,桂枝,半两,去皮
上五味为末,以白饮和,服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
五苓散证的证候
1.心下痞
2.渴而口燥烦
3.小便不利
本来以为病人是由于误下而导致了心下痞,所以给了泻心汤,但是痞没有解,痞没解的原因是,其人除了“心下痞”的症状外,还有“其人渴而口燥烦,小便不利”,这就是五苓散证了。
五苓散证的“心下痞”只胀满不硬,说明水尚未聚而成饮,只是水,所以不硬,水阻于“心下”,单单是水形成的痞。
“渴而口燥烦”是由于水阻于“心下',水气不能上承,水津不布,所以渴而口燥烦;水阻于“心下”,气化不利,故小便不利。
五苓散单是水痞,与十枣汤的的痞不同,程度比之轻,故但痞不硬,只需化气利水即可,故用桂枝通阳化气,白术健脾固土促进水的运化,茯苓猪苓、泽泻利水。此剂也用散剂,与十枣汤用散剂的意义相同,不再多说。
五苓散方中药物的剂量单位提到了铢,那我们就来看看一铢等于多少克?
按《孙子·算经〉记载:称之所起,起于黍,十黍为一累,十累为一铢,二十四铢为一两,十六两为一斤。现代实测得每100粒黍的重量各说不一，一般约0.6克左右,我们就按0.6克计算,一铢=十累=一百黍=0.6克。
五苓散中,猪苓、茯苓、白术的剂量均为十八铢,也就是大约为18×0.6=10.8克。泽泻为一两六铢,就是30铢,也就是18克。桂枝为半两,也就是12铢,大约为7.2克。刚才提到,药物剂量之间的比例很重要,五苓散中猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝的比例为10.8:18:10.8:10.8:7.2,大约1:1.66:1:1:0.66。药物剂量小数点后面两位以上的数字,你可以四舍五入,也可以不计,差个零点几克影响不大。现代一般用量是猪苓9克,泽泻5克,白术9克,茯苓9克,桂枝6克。
原方五苓散的服用剂量按方寸匕这个剂量单位来计量的,上面讲过一方寸匕的重量等于,金石类2.74克,药末约2克,草木类药末约1克,在这里可以用2克,也可以酌情增加剂量,一天服用三次。服用时以“白饮和”,所谓白饮和,即白开水或白米汤送服,注意服用后要多喝热水以助其发汗。
五苓散证与十枣汤证虽然都单是水痞,然轻重缓急有所不同。五苓散的单水痞证,只是“心下”胀满,“心下”有水,而十枣汤则是水饮痞,“心下”胀满而硬,并引胁下痛,“心下”有水饮,病情的程度上比“单水”重
且急。所以在治法上也不同,五苓散以通阳化气利水为主,十枣汤以攻下逐饮驱水为主。在服用方法上也不同,五苓散用白开水或白米汤送服,多喝热水以助发汗,十枣汤中的散剂用大枣汤送服,只是温服,以便使散剂在胃肠里停留的时间更持久些。
有人说五苓散治疗糖尿病效果好,我却不这么认为,中医治病讲究辨证,一个“证”可能包含几个主要症状或者症候群,而现代医学与中医是不同的思路,往往是一个症状或一组症候群就代表了一种疾病。比如血糖高就是诊断糖尿病的主要指标,所以单单靠某个疾病的现代名称,就去用中药治疗往往是没有确切疗效的,只能说某个糖尿病人恰好符合五苓散的证候,“其人渴而燥烦,心下痞,小便不利”,所以用了五苓散后血糖恢复正常了。
同样的,有的人可能本身有血脂高,也恰恰有五苓散的证候,所以服用了五苓散后血脂也恢复正常了;还有的人有胃病,恰恰也有五苓散的证候,所以服用了五苓散后胃病好了;还有的人有前列腺炎,恰恰也有五苓散的证候,所以服用了五苓散后前列腺炎好了,但这并不能说五苓散能治糖尿病
治高血脂、治胃病或治前列腺炎。因为每一个疾病名称的证候都不尽相同,如同虽然你我都是糖尿病,但我们的表现及症状、原因却不一样,也就是证候不同。而中医治病讲究的就是证候的辨证,这种辨证绝不是浮云,《伤寒论》通篇都在告诉我们各种疾病的证候,根据不同的证候来辩明疾病是病在哪一经或者说哪一个层面,然后再用相对应的方剂来治疗。《伤寒论》有113个方子,就有113个方证,每一种方证可能都包含了多种现代的疾病名称,经方还可以组合应用,那么你就算一算,113个经方能治多少种现代疾病?
但是如果不能正确地辨证,那么经方不仅不能发挥治疗作用,还会出现误治。
六经之为病,仲景各有提纲,太阳以“脉浮、头痛、项强、恶寒”八字提纲,阳明以“胃家实”三字提纲,少阳以“口苦咽干目眩”六字提纲,太阴以“腹满而吐,食不下,自利甚,腹益自痛,若下之必胸下结硬。”二十字提纲,少阴以“脉微细,但欲寐”六字提纲,厥阴以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”二十四字提纲。
不管什么疾病的辨证都以此提纲为主,其他兼见证候为辅,依此提纲辨主证再施治,则百病逃脱不了这个范围,化繁为简,去掉不起决定作用的各种表象枝叶,而直接见到六经这个主干,一个对证的方子下去,糖尿病好了、高血脂好了、胃病好了、前列腺炎也好了,一付药治了几种病,这就是六经辨证的神奇之处,也是医圣仲景的高明之处啊。
大禹治水是中国著名的上古大洪水传说,大禹率领民众,与自然灾害中的洪水斗争,最终获得了胜利。面对滔滔洪水,大禹从鲧治水的失败中汲取教训,改变了“堵”的办法,对洪水进行疏导,就是疏通河道,拓宽峡口,让洪水能更快地通过。禹采用了“洽水须顺水性,水性就下,导之入海”,
高处就凿通,低处就疏导”的治水思想。五苓散治水的思想与之相同,以疏导为主。
我们再看看五苓散的其他条辨
1.“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”
2.“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”
3.伤寒汗出而渴,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。
4.“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。”
以上这些条辨呈现出了水邪在体内的一系列证候,有水道不通的渴而小便不利,有水邪上逆的水入即吐等,都说明了五苓散的确为“治水”的大功臣。
接下来我们看几则医案:
医案一:范某某,男,46岁。患呃逆5天,伴口吐清水,腹胀满,小便不利，曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止,于1987年4月2日来我院中医门诊求治，证见面白,精神疲倦乏力,头晕不喜言语,呃声沉缓有力,时时欲吐,腹部胀大,烦躁不知所就,舌淡、苔白,脉浮弦,证属水饮寒邪,阻遇中焦,胃失和降,气机逆乱。仿《伤寒论》“伤寒,呃而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈',遂予以五苓散加良姜,服2剂,诸症悉除。
从这个医案的描述上来看,患者的证候主要有四:①呃逆,伴口吐清水,时时欲呕;②腹胀满;③小便不利;④头晕、烦躁、舌淡、苔白、脉浮弦。
别看这个人的证候这么多,其实病机就在于小便不利,只此小便不利一条就足以说明此人所呈现出的证候为病在“水',《伤寒论》中治疗“水”引起的小便不利的经方主要有五苓散、猪苓汤、真武汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等,我们看看它们分别在《伤寒论》中的条辨。
桂枝去桂加茯苓白术汤的条辨:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
此条辨的主要证候虽也有小便不利,却没有医案中呃逆,伴口吐清水,时时欲呕,腹胀满等证候,所以此方不能用。
猪苓汤证的条辨:“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
此条辨的主要证候虽也小便不利的证候,也没有呃逆、伴口吐清水、时时欲呕、腹胀满等症状,何况此小便不利除了水道不通外,水也不足,不会有口吐清水的症状,所以不符合。
真武汤证的条辨:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”
此条辨虽然也有小便不利的症状,但此属少阴病,脉应当为沉,而医案者的脉象为浮弦。
柴胡桂枝干姜汤证的条辨:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
此条辨的小便不利属少阳病,主要证候除了小便不利外还有胸胁满微结往来寒热等,也不符合此患者的证候。
我们再回头看涉及五苓散的证候,既有水邪上逆的水入即吐的证候,又有水阻于“心下”的胀满,小便不利的证候,符合此患者口吐清水、腹胀满、小便不利的证候,而其他头晕、舌淡、苔白等也均为“水”象。
再看其“呃声沉缓有力,时时欲吐”的症状,有点“干噫食臭”的意思,说明此患者因为水道不通导致胃里也有了停水宿食,估计此医者因此在使用通利水道的五苓散基础上,加了一味良姜。那么,到底这味良姜需不需要加呢?水道通利了,水流顺畅了,之前因为水道不通而造成的瘀滞是不是
也会自然而然的被冲刷干净了呢?
董圣群医案:张某某,女,37岁。反复发作性眩晕恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查,诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔自,脉濡。
处方:泽泻20克,猪苓12克,茯苓12克,白术10克,桂枝10克,每日一剂,煎汤200毫升,分三次服。
服药三天后眩晕、耳鸣、恶心、呕吐明显减轻,服药一周后症状完全消失。
内耳眩晕病在临床很常见,被称为美尼尔氏综合征,这个名称来源于1861年 Meniere医生,翻译成中文,这位医生叫美尼尔也称梅里埃,他对平衡器官作了解剖,发现平衡器官有异常病理改变,压力增大,循环障碍,保持不了液体平面,从而揭开了眩晕的由来。人们为了纪念他,称这种眩症称为美尼尔氏综合征。美尼尔氏综合征是以膜迷路积水的一种内耳疾病。此
病是以突发的剧烈眩晕,并伴有耳鸣、耳聋及恶心呕吐之主证,故又称“内耳眩晕症”。由此看出,现代科学也证实了此病与“水”有关,这与中医的辨证不谋而合。
其发作期的主要症状为:发作突然,可在任何时间发作,甚至入睡后也可发作。最常见的症状是:病人睁眼时,感觉房子或周围物体在转动,闭眼时则自觉身体在旋转,眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。发作期间病人睁眼或转动头部则症状会加重,故大多数病人闭目静卧,头部和身体都不敢转动。多数病人在发作时出现单侧耳鸣及耳聋,少数是双侧的。如果单凭这个
症状,《伤寒论》中涉及相关证候的主要条辨及经方有二：
一、伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
二、太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动，振振欲擗地者,真武汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证均有上述的内耳眩晕病的证候,而且茯苓桂枝白术甘草汤与真武汤也都是治“水”的经方,只不过真武汤证相对更严重些,打个比方,茯苓桂枝白术甘草汤可用于病人睁眼时,感觉房子或周围物体在转动,闭眼时则自觉身体在旋转,而眩晕来势猛烈时,病人突然倒地时,就需要用真武汤了。
我们回过头来再看此患者的主要症候:眩晕、恶心、呕吐,如果单凭这个症候,可能更符合茯苓桂枝白术甘草汤证,如果发作时病人眩晕得非常厉害,还伴有怕冷、出汗、甚至腹泻、小便利或不利等一系列症状,那恐怕就是真武汤证了;但如果患者在此(眩晕、恶心、呕吐)基础上只是有口渴及小便不利的症状,那就是五等散证了。五等散也是治水的经方,它与茯苓桂
枝白术甘草汤的区别在于,五苓散通利整个三焦水道,茯苓桂枝白术甘草汤只通利中焦水道,所以五苓散通利水道的作用更强,因此它在茯苓桂枝白术甘草汤的基础上去了甘草,加了猪苓与泽泻。
所以不论什么证候,都有其特色,眩晕也是如此,眩晕同样也涉及很多其他的证候,不同的证候用药自然是不同的,我们在施治的过程中还需逐一辩证,辨证也需有凭有据,不可任意妄为。
此医案的描述不够全面,易使学习它的人进入误区,至于此患者服用三天后缓解,那也可能是该缓解了,因为美尼尔综合征本来就是一过性的,来的突然去的也突然。再说这种眩晕的情况如果对证的话,第一剂施治后就应见效了。
水落石出
我们再看心下痞之单水痞的另一个汤方—旋覆花代赭石汤,这个汤方比较有特色,是《伤寒论》中唯一使用矿石类药物的汤方,所以这篇的题目借用水落石出这个成语,水痞消除,石头的作用比较突出的意思。
旋覆花代赭石汤证的条辨:“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。
旋覆代赭石汤方:旋覆花三两,人参二两,炙甘草三两,生姜五两（切),半夏半升(洗),代赭石一两,大枣十二枚(壁)。
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,煎取三升,温服一升,日三服。
此条辨讲的是,发烧感冒用了汗法,或吐法或下法,表邪解后或者说表邪已除,却留下了“心下痞硬,唯气不除”的症状。在临床上,干哕不止或吐不止或噯气不止的症状与“气不除”相似。
“噫气不除”通俗地讲就是气不停地往上反,显然比生姜泻心汤证的“干噫食臭”要严重得多,与生姜泻心汤证相比,两个证虽然都有“心下痞硬”然而“在上”和“在下”的症状却并不相同,旋覆花代赭石汤证在上是“噫气不除”,生姜泻心汤证在上是“干噫食臭”,旋覆花代赭石汤证在下无症状,生姜泻心汤证在下有“雷鸣下利”的症状。生姜泻心汤证主要是心下水火无形之气寒热相阻与胃有停水引起的心下痞硬,所以在半夏泻心汤的基础上重用了生姜,以散停水,而旋覆花代赭石汤证为什么在上的症状重,在下无症状呢?是因为引起旋覆花代赭石汤证的水不仅是停在胃里,而且聚集了,水聚者为饮,水饮比停水的程度要重,水饮上逆则“噫气不除”,水饮聚于胃则心下痞硬,水聚集了不往下走,下面就没有症状。这时候只有用旋覆花、半夏、生姜行水饮下气,代赭石质重坠饮降气,人参、大枣、炙甘草扶正气以防病邪内入,才能完全把水饮去掉而且不伤正气,消除“噫气不除,心下痞硬”的症候。
再看旋覆花代赭石汤证的用药思路,旋覆花代赭石汤证只是描述了水饮痞的证候,没有火热之气,所以不用黄芩、黄连,又因为此水饮在胃,只有上逆的症状,并无水气下趋导致的雷鸣下利,所以不用干姜。实际上,旋覆花代赭石汤证是在生姜泻心汤的基础上了多了旋覆花、代赭石,少了黄芩、黄连、干姜。可见,医圣仲景用药之精准,有其证方能用其药,无其证则不能用其药,每一味药都有其特点,都有其对应的证候,不可乱用,乱用轻则误治,重则害人。
接下来,看看旋覆花代赭石汤中代赭石与旋覆花到底起到了什么作用?
代赭石,苦、甘,微寒,重镇降逆。其体重质坚而色赤,确是金从火化之意。
这个药本身属金石类,秉金之性,然其色为红色,又具有火之性,金在脏对应肺,火在脏对应心,肺主一身之气,心生血主血脉,这样看来,代赭石的功效就浮出水面了,它能够收敛气、血,也就是说,其重镇降逆的作用针对气与血,气逆于上者可用,血逆于上时也可用,所以其既可以入气分敛降气逆,又可以入血分凉血止血。因此,它的功效绝不是平肝潜阳等词语描绘得那么笼统。
《伤寒论》及《金匮要略》中共有两个经方使用了代赭石,其一旋覆花代赭石汤,是邪在气分与气药合用,降水饮之气上逆;其二是滑石代赭汤,
在血脉，与清热之药合用,敛血热不降。
代赭石之重,可以镇逆气,而这个气又包含水气和火气,所以说,不能单纯地认为其为血分药或气分药。代赭石在旋覆花代赭石汤证中自然是镇水饮之气的要药,然此药以其沉降为强项而又缺乏生发之功,因此,它的禁忌症就有了,阳虚阴痿、下部虚寒者忌之,如果给这样的病人用就有点儿像一句歇后语讲的,砂锅捣蒜—一锤子买卖。
说完代赭石,我们再看旋覆花,苦、辛、咸,微温。归肺、牌、胃、大肠经，降气,消痰,行水,止呕。
花类入药一般都主散,但此花主降,而且相传旋覆花上的露水滴地即生，所以繁茂,夏天野地里的类似野菊花的就是旋覆花。（与野菊花不一起属）
人体有五液,分别为汗、涕、泪、涎、唾。其分属于五脏,心之液为汗，肺之液为涕,肝之液为泪,脾之液为涎,肾之液为唾。
花梢上的露水“本从根出”,敷布于枝叶表面,其作用呢,一般就是抵御日光的暴晒,与人体的水从肾上升而布于五脏为五液的现象一样,五液在人体属于排泄物,是向外的,所以花类入药一般都是散的作用。
然而旋覆花与其他花不同,它是“露水滴地即生”,露水的作用就不仅仅是抵御日光,它有帮助种子发芽生长的作用了,恰合水随低洼而归壑,秉水性下行之义,再加上旋覆花色黄通于脾,其味咸入肾,这就如同体内的津液下行滋养五脏一样,而不仅是排泄物了。
所以旋覆花主降,而且降的是水,所以下利者慎用。
代赭石重在降水饮之气上逆,旋覆花重在行水饮之气,一为降水饮,一为行水饮,这两味药合用就有了“水落”之意,再加上半夏、生姜散水化水饮,人参、炙甘草扶正气,此汤方所治病症必然“水落石出“了！
还有一点需要注意的是,旋覆花代赭石汤的煎煮方法及服用方法:“上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。”就是第一遍煎完了之后,需要去滓再煎第二遍,然后温服,每天三次。这个煎煮方法很重要,稍有不慎也会影响其药效。所以,请谨遵仲景的“医嘱”!
在临床上,旋覆花代赭石汤的用途也是非常的广泛,有用于美尼尔综合征的,有用于胰腺癌或胆囊癌的,有用于返流性食管炎或胃炎等等。总之在临床上只要有呕吐不止或嗳气不止或干哕不止并伴有心下痞硬的证侯，都可以用旋覆花代赭石汤,千万不要拘泥于某种疾病的名称!
网上有人发布一些治疗胃下垂的偏方,其中有的方里用到代赭石和旋覆花,说明有的胃下垂可能与胃里有水饮有关,但同时也提醒大家,还是要先辨证,不要盲目地用偏方,尤其是那种几十种药混在一起的偏方,这种偏方有点像“乱炖”这个菜,不是有水平的厨师做的。
《新编伤寒论类方》载:一妇女,噫气频作而心下痞闷,脉来滑弦,按之无力。辨为脾虚肝逆、气上攻之证。为疏旋覆花9克,党参9克,半夏9克,生姜3片,代赭石3克,炙甘草9克,大枣3枚。令服三剂,然效果不
显。刘渡舟接诊,视方辨证无误,乃将生姜剂量增至15克,代赭石则减至6克,嘱再服3剂,病大减。并言因饮与气搏于心下,非重用生姜不能开散。
后来有评家认为:代赭石能镇肝逆、使气下降,但用至30克,则直驱下焦,反掣生姜、半夏之肘,而于中焦之痞,则无功,故减其剂量而获效。
这个医案非常有代表意义,患者“噫气频作”,显然有旋覆花代赭石汤证,也用了旋覆花代赭石汤,然而效果却不明显,为什么?这也是我们治病时经常遇到的问题,明明证候是对的,用药也是那些,然而怎么也不见效果。
这就是用药的剂量及比例问题了,旋覆花代赭石汤证明明就是水饮之气上逆的证候,源头自然在水饮,那此汤方中散水化饮的药的用量也应该是最多的,其用药比例也应是最大的,所以仲景在此汤方中重用生姜,轻用代赭石,原方生姜是五两,代赭石仅为一两,生姜的用量是代赭石的五倍。而此医者违背了医圣仲景的用药比例,重用了代赭石,轻用了生姜,那效果自然也是不理想的。还是刘渡舟老先生不愧为经方大家,洞察秋毫,一眼看出了事情的端倪，果断改变用药的比例,并非是“减其剂量而获效”,而是“增生姜而获
效”，结果也是大快人心。
这个医案给我们的启示:不可任意改变医圣仲景的原方用药比例,除非你已完全掌握仲景的辨证逻辑思维及药性药理,否则不可任意妄为,这种任意妄为有致命的危险。比如,此医案中重用的代赭石,如果患者肾气不足,很有可能会导致其出现大小便失禁的现象,或下血的现象,又或者这位患者为男性,则易出现阳痿的现象等。
再看一则医案:陈某某,男,30岁,193年4月14日初诊。呃逆频频，发作已三个多月,每于饭后即呃逆,声短而频,有时呕吐。苔薄白,脉弦。
辨证:胃虚肝乘,胃失和降。治则镇肝降逆。处方:旋覆代槠汤6剂,呃逆消失。
我们看看这则医案的用方是否准确,先看患者的主要证候:呃逆频频发作已三个多月,每于饭后即呃逆,声短而频,有时呕吐。如果单凭此证就用旋覆花代赭石汤,还是有“大炮打蚊子”的嫌疑啊,为什么这样说呢?首先,旋覆花代赭石汤证的主要证候为“心下痞硬,噫气不除”,而此医案中并没有描述患者是否有“心下痞硬”的证候;其次,上述描述的证候更符合《金匮
要略〉一书中橘皮汤证及橘皮竹茹汤证,“干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之”;“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”。看看这两个汤方的组成:
橘皮汤方:橘皮四两,生姜半斤。上二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈。
橘皮竹茹汤方：橘皮二斤,竹茹二斤,大枣三十枚,生姜半斤,甘草五两,人参一两。上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。
这两个汤方里面的用药是不是感觉更“安全”些?胃里有些水、食没有被运化而引起的干呕、哕(呕吐,气逆),用橘皮汤即可;胃里的水、宿食没有及时被运化生热了而引起的哕逆(呕吐、气逆的情况比橘皮汤严重些),用橘皮竹茹汤就行。
我就曾遇到过这样的案例,一朋友的女儿20多岁了，直有一个毛病,就是打嗝,尤其饭后严重,有时还干呕,见其无“心下痞硬”的证候,建议其用橘皮汤,当天服用后,饭后打嗝马上减轻,效果立竿见影。
以此可见,如果单凭上述医案中描述的证候,没必要用旋覆花代赭石汤这样的“大炮”来“打蚊子',动静太大而且容易误伤。
我们再看一则喻嘉言的医案:一人,膈气,粒米不进,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。二昼夜,先服理中汤六剂,不令其绝,来早转方,一剂而安。《伤寒论》云:噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。吾于此病,分别用之者,有二道:一者以黑水为胃底之水,此水且出,则胃中之津液,久已不存,不敢用半夏以燥其胃也。二者以将绝之气,止存一丝，以代赭石坠之,恐其立断,必先以理中分理阴阳,使气易于下降,然后以代赭石得以建奇奏绩,乃用旋覆花一味,煎汤调代赭石末二匙与之,才入口即觉其气转入丹田矣。困倦之极,服补药二十剂,将息二月而愈。
这个医案告诉我们辨证施治时的一个注意事项,旋覆花代赭石汤适用于正气不虚的胃里有水饮之气上逆的患者。如果患者呕吐地相当厉害,如同上述患者那样正气大伤,就不是旋覆花代赭石汤证了。如果再伴有脉微弱、四肢冰冷,恐怕就是理中汤或四逆汤证了。《金匮要略》云:“呕而脉弱,小便复利,身有微热者,见厥者难治,四逆汤主之。”旋覆花代赭石汤更适合“噫气不除,心下痞硬”的患者,如果患者除了噫气不除、心下痞硬外,还伴有
下利、四肢冰冷、脉微弱者则也不能使用此汤方了,那恐怕也是理中汤证或四逆汤证了。总之,无论如何,如果在治疗的过程中,患者的证候呈现出正气大伤之象,那必须先扶正气,然后再驱邪。所以,关键还在于辨证,辨证为施治的前提。这个病人的治疗虽然没错,可是也要“服补药二十剂,将息月而愈”。这两个病例都提醒医者用药一定要慎重。
一方热土
我们再看心下痞之最后一个单水痞的汤方,桂枝人参汤证的条辨:“太阳病,外症未除,而所数下之,遂协热下利,利下不止,心下硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
桂枝人参汤方:桂枝四两,甘草四两,炙,白术三两,人参三两,干姜三两。
上五味以水九升,先煮四味,取五升,纳桂,更煮取三升,温服一升,再服,夜一服。
此条辨讲的是,感冒发烧被多次误下后导致“下利不止,心下痞硬,表里不解”的证候,用桂枝人参汤治疗。桂枝人参汤证与甘草泻心汤、生姜泻心汤均有心下痞硬且下利的证候,所不同的是,生姜泻心汤只是雪鸣下利,无下利不止的证候,且在上有“干噫食臭”的症状,甘草泻心汤证虽雷呜下利次数多,日数十行,比生姜泻心汤证的下利要严重些,却也没有下利不止的症状,且在上还有干呕、心烦、不得安等症状,桂枝人参汤证的下利最严重,为下利不止,且没有在上的症状,但有表证未解,前面在甘草泻心汤讲过,有表证不能用人参,这里为什么用了人参呢?
由证候可以看出,生姜泻心汤证与甘草泻心汤证的证候均为寒热错杂,而桂枝人参汤证只为寒,且寒水在脾,所以才出现水谷运化失衡的问题,导致下利不止。
由于是寒水聚于脾引起的“心下痞硬,下利不止”,所以用干姜暖土驱寒,白术固土爆湿,炙甘草、人参扶正气,桂枝解表邪。我们再看看桂枝人参汤证与旋覆花代赭石汤证又有何不同?桂枝人参汤治疗的“心下痞硬”重，在“下利不止',为寒水在脾;旋覆花代赭石汤治疗的“心下痞硬”重在“气不除”,水饮在胃。
桂技人参汤证也来源于太阳病(常见的感冒)。用药不得法误下后伤了脾土的正气,土克水,土的作用本来制约水,土弱了,水自然就会泛濫成灾,这个时候就需要“修坝防洪”了。其在人体,则需先提升脾土的正气,让它热起来,把聚于脾土的寒水气化并分流,然后稳固脾土,这样就不会再有寒水泛滥之下利不止的现象了。桂枝人参汤去桂就是理中汤,理中汤为典型的
“热”土的汤方,在此加桂枝是因为表未解,如果表已解,用理中汤就可以了。
桂枝人参汤的煎法和服法需注意,先煎干姜、白术、炙甘草、人参,后放入桂枝再煎,后下先行,后下桂枝重在先解表之意,表先解了,人参自然就能用了,之所以这样煎药,是因为不用人参不行。白天服用两次,晚上服用一次。
我们回过头来再看心下痞之单水痞的这几个的汤证,各有各的特点及对应的证候。
十枣汤证是水饮痞,水饮在心下,五苓散证是水痞,水在心下,旋覆花代赭石汤证也是水饮痞,只是水饮在胃,桂枝人参汤证是水痞,寒水在脾。
水饮在心下的十枣汤证的典型证候是“心下痞硬,引胁下痛”,水在心下的五苓散证的典型证候是“其人渴而燥烦,心下痞,小便不利”,水饮在胃的旋覆花代赭石汤证的典型证候是“噫气不除,心下痞硬”,寒水在脾的桂枝人参汤证的典型证候是“心下痞硬,下利不止'。
这四个单水痞的汤方中,十枣汤证为实证,所以用药峻猛,以攻为主，桂枝人参汤证为虚证,所以用药以扶正气温阳为主,五苓散以通阳化气利水为主,旋覆花代赭石汤以降饮下气和解为主。
医圣仲景在《伤寒论》中的汤方煎法各自有特点,如治疗心下痞的和解方,半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆花代赭石汤的煎法均相同,“上六味或七味或八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升，日三服。”
其实,医圣仲景对药物的煎煮方法向来十分重视,其煎药方法除了常见的先煎、后下、烊化、兑服之外,还有一些更特殊的煎药方法。这些特殊的煎药方法常常被我们忽略,因而影响到中医汤剂疗效的正常发挥。在这里,筒单说几个药的方法。
加酒同煎法 如炙甘草汤,原方要求以清酒七升,水八升,同煎。佐清酒同煎目的在于借酒行气血、通经络、和阴阳,助行药势、宣痹通阳。尤其在补阴剂或气血双补剂中加酒能够通行药性,达到补而不滞之目的。炙甘草汤是脉结代、心动悸的常用方剂,在煎药的同时加入清酒,不独增强通心阳、推动血行之作用,而且还使诸养阴药滋腻之性得清酒而消除。
加蜜同煎法 如陷胸丸,以白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。
仲师在方中加蜜之目的有四:一是为了缓和陷胸丸的峻烈药性变峻下为缓攻，二是取其和中之效,顾护胃气;三是取其甘润缓急之功,辅佐主药发挥作用，四是取甘以矫味。《本草纲目)云:“蜜,其入药之功有五,清热也、补中也、解毒也、润燥也、止痛也”，“和百药而与甘草同功”,“和营卫、润五脏、通三焦、润脾胃。”今天有的人畏糖如虎,往往舍蜜不入,使方剂疗效不能尽最大限度发挥,甚为遗憾。
米熟则汤成法 如白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤等,这些方后均注有“米熟成'。米熟则汤成,目的在于取稼穑之品粳米甘平之性,在补养脾胃、顾护脾肺之津液的同时,缓其方中其他药物之寒降性能,使药性更持久地发挥治疗效用。由于粳米是一味药食两用、以食为主的品种,属多数药房、药店配方“断档”饮片,医师处方药师配方时只是告知病家或患者从自家的米袋中抓出“一撮”放在他药中起煎煮。在处方或配方有粳米的处方时,“抓一撮大米放入”成了医师或药师们的“口头禅”,很少有医师或药师告知病家或家属“米熟汤成”这个煎煮的“度”。
麻沸汤渍服法 大黄黄连泻心汤是治疗火痞的方剂,仲师在方后注曰:上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,分温服。”因何要用麻沸汤渍之:就是因为大黄、黄连气厚味重,长时间煎煮后,多走肠胃而具泻下作用,故本方不用煎煮之法,而以滚开的沸水漫泡少顷,绞汁即饮,这种特殊煎法所得汤剂就能达到取其气、薄其味而除上部无形邪热之目的。同样,仲景在使
用附子泻心汤治疗“心下痞,而复恶寒汗出者”时,将“三黄”用麻沸汤二升渍之,以清泻火热而达到结散痞消,再将附子“别煮取汁”而发挥温阳固表之功。
去滓重煎法 半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆花代赭石汤、小柴胡汤等均属和解剂,分别用于和中降逆消痞、和胃消中、消痞止利、和胃降逆、散水消痞。方后注日：“以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。”云“去滓再煎”者,其目的在于使“三泻心汤”和阴阳、顺升降、调虚实之功卓著。药性和合,不偏不烈,更适合于半表半里、升降失司、寒热错杂之证。
先煎去上沫法 仲景在麻黄汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝越婢汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、葛根黄芩黄连汤、小青龙汤、大青龙汤等方剂中,对麻黄、葛根的使用均注云:'……先煮麻黄、葛根,去上沫,内诸药…”其用意不仅在“去上沫,恐令人心烦”与“缓其性”,还在于增加药物溶出度,增强方剂的临床疗效。
上述方剂的特殊煎法,从医师处方到药房调剂,都不同程度地存在忽略现象。就连那些中医“经方派”们也有不少人摒弃了这些特殊煎煮法,的确令人觉得可惜。
接下来要注的是,医圣仲景在治疗心下痞”时有两个原则：
一为针对热痞的治疗原则,“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连汤。”以大黄黄连泻心汤证为例,热痞如果表未解,当先解表后再用攻痞的方法,解表用桂枝汤,攻痞用大黄黄连泻心汤,这个顺序很重要,切不可忽视视。
二、为针对寒痞的治疗原则,'太阳病,外症未除,而所数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”以桂枝人参汤证为例,寒痞如果表未解,则表里同治,桂枝人参汤即可。这两条实际上也说明了仲景针对疾病之寒热虚实的治疗思路,实证、热证如果表证未
解,当先解表,解表后才能采用攻的方法;虚证、寒证如果表证未解,则可表里同治。
心下痞有水火寒热错杂之痞,有火痞,有水痞。半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、附子泻心汤证为水火寒热错杂之痞,大黄黄连泻心汤证为火痞,十枣汤证、五苓散证、旋覆花代赭石汤证、桂枝人参汤证为水痞。其用药剂量、煎法、服用方法也各不相同,请大家切记谨遵医圣仲景的医嘱,不可擅自妄为。
我们来看一则医案:刘某某,男,53岁。低烧月余,体温37.5℃~38℃,病者倦怠乏力,脘腹痞闷,口淡乏味,大便稀溏,化验大便常有不消化食物。脉沉弦,苦白腻。辨为湿困脾胃,方处五苓散治之。病者服药10剂,诸症均见好转,体温恢复正常,继用人参健牌丸善后。
从这个医案中发现,此患者的五苓散证候并不明确,相比较而言,似乎桂枝人参汤更适合些,原因有二:①五苓散“心下痞”的主要证候有口渴、小便不利,而此医案中没有描述,且从脉象上来看,脉沉弦也不应是
五苓散证,五苓散证应是脉浮或脉浮数;②单从此医案描述的证候来看患者既有表证:低烧月余,体温37.5℃~38℃,又有里证:脘腹痞闷,口淡乏味,大便稀溏,若再加一条不渴且下利次数多,则必是桂枝人参汤
这样看来,此医案中关于患者的证候描述的并不全面,所以很难判定针对该患者的辨证施治是否准确。“病者服药10剂,诸症均见好转,体温恢复正常,继用人参健脾丸善后”更是让人怀疑是不是应该用桂枝人参汤。
附录：
十枣汤全面详解！
雷涛医师
2019年06月10日 · 教育领域创作者
十枣汤运用
1. 悬饮（渗出性胸膜炎） [张志雄医案]
徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向左移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验（＋＋），蛋白5、5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：
大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成极细粉末，肥大红枣10个破后煎汁，在上行10时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日一剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间隙以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院26天病愈出院。
[按语]：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
【方药歌诀】
十枣汤攻逐水饮，大戟甘遂与芫花，
悬饮水肿胸胁痛，大枣煎汤送服佳。
【组成】 芫花熬 甘遂 大戟各等分
【用法】 上三味，等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。内药末，强人服一钱匕（1.5～1.8g），羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
【临证答疑】
1、怎样制作与煎煮十枣汤？
答：张仲景设十枣汤用法，先将大戟、甘遂、芫花研为细散状，或制为片剂，或制为胶囊剂，或制为水丸，并以大枣煎汤送服方药。
2、在什么时间服用十枣汤最好？
答：服用十枣汤，因方药作用既能通利大便，又能通利小便，并且治病作用迅速峻猛，所以服用十枣汤的最佳时间应在平旦即早上服。假如在下午服用十枣汤，则会引起夜间频频解大便、小便，则不利于病人正常休息。
3、为何十枣汤没有煎煮大戟芫花甘遂？
答：运用十枣汤主治病证，若以水煎煮大戟、甘遂、芫花，则会引起方药毒性增强而疗效减弱；若将大戟、甘遂、芫花研为散剂，或制为片剂、或制为胶囊，则能减弱方药毒性而提高疗效，所以服用十枣汤，大戟、甘遂、芫花最好作为散剂服用。
4、怎样认识十枣汤中大戟芫花甘遂作用？
答：认识与理解十枣汤方药组成，大戟逐水偏于泻脏腑之水饮，甘遂逐水偏于泻经隧之水饮，芫花逐水偏于泻胸胁脘腹之水饮。方药相互作用，则能攻逐全身各部水饮内结实证。
5、怎样理解十枣汤中大枣作用？
答：十枣汤中大枣用量虽大，但方药主治病证则不是以补虚为主，而是以泻实为主。再则，大戟、甘遂、芫花用量虽小，但作用显著且有毒性，所以选用大枣10枚煎汤送服药散，既能增强药散治病作用，又能减弱药散毒性，更能使峻药缓攻而不伤正。
6、怎样因人服用十枣汤药量？
答：张仲景设十枣汤明确指出“强人”（形体比较强壮之人）与“羸人”（形体消瘦之人）服用药量不能相同，即“强人服一钱匕（1.5～1.8g），羸人服半钱（0.7～0.9g）。”提示治病用药必须因人而确定用量，以此才能取得最佳治疗效果而不出现不良反应。
再则，认识与理解张仲景论“羸人”含义，并非是虚弱之人，而是专指形体消瘦之人。若是正气虚弱之人，则是不能服用十枣汤。
7、能否1日2次服用十枣汤？
答：运用十枣汤，只能在早上服药而不能在下午用药，更不能1日2次服药。若在下午用药，在夜间则会引起大便及小便次数增多而影响正常休息；若1日2次服药则会引起药物蓄积中毒；若运用十枣汤在当日未能取得治疗效果，可于次日适当加大服药用量。
8、服用十枣汤有何注意事项？
答：因十枣汤方药治病作用峻猛而易戕伐脾胃之气，所以服用十枣汤，必须重视药后饮食调护，以此才能既增强治疗作用，又兼顾脾胃之气。如张仲景曰“糜粥自养”。
9、怎样理解与运用十枣汤主治病证？
答：十枣汤既是主治悬饮证的重要基础方，又是主治水结证的基本代表方。辨治疾病只要审明病变证机是正气不虚，邪气盛实，均可选用十枣汤；若病证表现以正气虚弱为主，则不能用十枣汤。
10、怎样扩大运用十枣汤主治范围？
答：根据十枣汤方药组成及作用特点，所以运用十枣汤主治不能局限于悬饮证，只要病变证机是水气内结，正气不虚，病证既急又重，均可选用十枣汤。
11、怎样认识与理解痰、饮、水病变证机？
答：认识与理解痰、饮、水病变证机，因三者之间既有区别又有联系，区别要点是病变部位与病证表现不尽相同，而内在联系则是病变证机没有明显区别。如病变部位在肺、在肠、在胃为痰，而在胸胁为饮，在脾胃、在肾、在膀胱为水气。
再则，辨治痰、饮、水气病证尽管不尽相同，但只要合理运用十枣汤，既能主治痰证，又能主治饮证，更能主治水气证，所以运用十枣汤主治不能局限于某1方面。
12、怎样理解十枣汤主治悬饮证与“至一百日或一岁”之间的关系？
答：认识与理解十枣汤主治与“至一百日或一岁”之间的辨证重点有二：①悬饮证的病变证机与病证表现既复杂又顽固，病程又比较久；②辨治悬饮证，必须坚持服用方药，且不可半途而废，否则前功尽弃。
13、怎样扩大十枣汤主治范围？
答：结合应用十枣汤治病体会，如形体肥胖而病变证机是痰湿蕴结，浊气壅滞，以法选用十枣汤，则能达到减肥作用。
制作与服用方法：先将大戟、甘遂、芫花研为细散状，每次服用0.2g，最大用量不能超过0.5g，用大枣煎汤送服。每日服1次，1个月为1个疗程，2个疗程见效，可服用4～6个疗程。
十枣汤的用法------《胡希恕讲伤寒论》
第152条
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表里未和也，十枣汤主之。
这段可不好讲了，一般注家都搞错了，他这个病呀，开始太阳中风，下利呕逆，这说的什么呢？这说的葛根汤，葛根加半夏汤。翻到32条葛根汤都知道了。太阳阳明合病，必下利，若呕者，加半夏汤主之。他怎么搁个太阳中风呢？
这就是古人以方药立证，就给证归一个立字而已，你看葛根汤这个药，他是桂枝汤为基础，桂枝汤加麻黄、葛根，这么一个药，桂枝汤治中风啊，所以古人也叫中风，他和大青龙汤一样，大青龙汤也有桂枝的关系，那个都包括桂枝去芍药汤，他也叫太阳中风，可是他没有中风证候，脉紧身疼痛，不汗出而烦躁，葛根汤也是，你看葛根汤恶风两个字，古人的意思中风就怕风啦？
其实这是存在问题的，但我们这一点要知道，在临床上，葛根汤这个药啊，他恶寒甚都恶风，大青龙汤也是，所以我们在临床上遇到表证啊，恶寒特别厉害，同时发烧，这个不是葛根汤证就是大青龙汤证，这两个方剂也好辨别了，葛根汤证是项背强几几厉害，大青龙汤证是烦躁的厉害，他得有热，热较里突出，这得思考，大量的思考，那么古人说中风也有道理，他是有这个桂枝证气上冲的厉害，葛根汤就是由于气上冲啊，体液不向下走，处于上边所以项背特别强，这个项背强达到高度就要抽了，就因为气上冲的关系，所以就用桂枝，由于这个征候里包含着桂枝证，所以古人管葛根汤叫太阳中风，那么这个病应该是这样的，你们看下葛根汤，应该是太阳中风，头痛发热恶寒这个病，同时呢有下利或呕逆，这是说表证这一方面，同时还有下边这些东西，心下痞硬满，引胁下痛，心下痞硬满引胁下痛啊
在《金匮要略》里头是指悬饮了，这个饮积与胁谓之悬，胁的一侧，我们现在严重的心膜炎哪等等，类似这类的病，他还两种病，这个悬饮须攻，但是他有葛根加半夏汤证，这个头痛发热恶寒，脉浮又呕吐又下利，同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的征候，这个应该先解表，所以他说表解者乃可攻之，乃可攻之指的下边说的，并不是指下利呕逆呦，下利呕逆用十枣汤那可不行你看这文章，错语的厉害，很不好懂，他本来是十枣汤证，同时又有葛根加半夏汤证。所以太阳中风下利呕逆，这是葛根加半夏汤证。那么必须表解乃可攻之，表解用什么，旧用葛根，葛根加半夏。
所以底下这一套，都是吃完这个药之后啦，其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，这十枣汤也有头痛啊，心下痞硬满，引胁下痛，那这个时候他不是下利呕逆啦，是干呕短气，没有下利呕逆了，是吃过葛根加半夏（汤），下利呕逆随着表证全解了，只是干呕短气，他为什么感到短气？有水饮在里头啊，要短气没有水饮他也干呕但是他不象下利呕逆那个样子，所以底下说汗出不恶寒，可见以前是恶寒，由于蛰蛰汗出他就不恶寒了那么这个时候，他底下说表解里未和，这是表没有了，只是里未和呀，十枣汤主之。
有很多注家都这么给讲的，说有发烧怕冷，要吃解表的药,表解了，又有下利呕逆，这都搁里头了，就用十枣汤。这个用十枣汤的药相当厉害呀，泻下相当凶,下利呕逆能吃这个药吗?没有这个事.这一段你们看看注家那本可以参考一下。这个匀两头看，一个是发汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利呕逆头痛，发热恶寒，心下痞硬满引胁下痛，那么经过服葛根加半夏之后，没有下利呕逆，发热恶寒，这都没有了，只是头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，这是吃完葛根加半夏的证候了，根据这个来说，这是表解里未和也，应该用十枣汤。
那么这三个药啊，芫花、甘遂、大戟，这都是下水的毒药，这都有毒，所以用量都特别的轻，泻下相当的重，我们看看方后注的说法。上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，就是壮实的人可以给到一钱匕，这个匕是古人盛药的器皿，就像现在小勺似的，古人的一钱就是现在的三分了，强人吃这些，羸人服半钱，瘦弱的人吃半钱，半钱那很少了，一分半，温服之，平旦服。若下少，病不除者，泻的少而病还不去，明日更服，一天不要连续吃这个药，这个毒药，但他也毒不死人哪，加半钱。明天吃的药量稍稍加一点，吃一钱的吃一钱半，吃半钱的增加到一钱，得快下利后，糜粥自养。快下利，这个药我用过，下利非常的凶，这时候停药，糜粥自养，这么凶的药能治呕吐下利吗？
不能。这三个药啊，芫花、甘遂、大戟这三个药差不多，都是下水的药，那么搁上大枣，这个妙不可言，大枣这个药，古人方子中用猛峻的药都用甘药调和,都用甜药,甜能补脾呀,就是安胃,你不顾正不行啊，胃不都给治坏了吗,所以胃不能给治坏,他为什么不要甘草而用大枣啊，大枣这个药,甜药之中能利小便,能去水,既能顾正而制这个毒药,同时也能去水,可是这个枣得多用,药只是用几分(按现在说),就搁上十个肥大枣,药如果多用大枣也得多用,所以这个方子我常用，他不但治悬饮这类病,凡是胸水都能治,甚至有时也用来治腹水,真正的实证的腹水也可以用
但不要这么用，.我用这个大枣最少用半斤,有时我用一斤,这大枣先煮他,煮得没魂似的，把披和核挑出来不要，只是汤和枣肉都在里头，我用汤剂不用这个粉剂,这几个药芫花、甘遂、大戟,我都用二钱到三钱,用的好象挺重的，其实没多大关系，你要这么大量的枣,把这么几味药搁到枣汤里煮，要大沙锅，要一斤得用大沙锅，搁里头煮,煮一个差不多，把药捞出来，就喝这个枣汤,吃枣肉，让他少吃，一下子吃多少?那得泻的不得了，一会吃一点,稍稍的下了，那就暂停,我这么治好很多人，尤其胸水，相当保险,你们可以这么用，心里没底搁二钱也行啊，不过这枣必须得搁,没枣可不行,我就根据这个来用这个汤剂的，在胸水、腹水我都用.必须得加小心,所以古人在这上头是特殊注意的。
