跟骨关节外骨折的诊断和治疗 | 名家专辑
各位读者，大家好！
本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授为大家带来「跟骨关节外骨折的诊断和治疗」。
跟骨关节外骨折主要是指跟骨体部关节外骨折，部分跟骨后结节骨折也属于跟骨关节外骨折。跟骨关节外骨折的损伤能量相对较低，预后相对较好。
跟骨体骨折的损伤特征及临床评估方法与跟骨体关节内骨折几乎完全相同。此类损伤常伴有严重的软组织肿胀和疼痛，较少出现严重畸形。多数骨折类型简单，为两部分或三部分骨折。对于此类损伤，应注意根据影像学检查（特别是CT检查）排除关节内骨折。
跟骨体骨折由于未累及关节面，保守治疗多可以获得满意疗效。
如果骨折无明显移位，在急性肿胀和疼痛期可采用石膏托或夹板固定，但禁止急性期便采用管形石膏固定，避免负重，可采取一些物理治疗来缓解疼痛和促进肿胀消退。
由于采取保守治疗，骨折稳定性较差，应注意避免早期负重，防止骨折移位和复位丢失。如果随访时，发现骨折明显移位，应及时纠正，必要时可行手术干预。
● 闭合复位后石膏/克氏针固定
如果跟骨体骨折影像学评估显示跟骨显著增宽或Böhler角丢失，应采取闭合复位后石膏或克氏针固定。良好复位可以避免后期出现腓侧撞击、前踝撞击和跟部刺激症状。
闭合复位尽管无法达到骨折解剖复位，但对于关节外简单骨折，多数可以较好的纠正跟骨力线，恢复跟骨的宽度和高度，如果复位后的位置能维持到骨折愈合，多可获得良好的功能预后。
● 撬拨复位后经皮螺钉固定
为了患者早期功能锻炼，且避免手术创伤，可在透视下对骨折进行撬拨复位，并经皮螺钉固定（图1）。
图1 跟骨骨折经皮撬拨复位方法
基本方法为：将1枚斯氏针插入主要骨折块的中心，进行撬拨，松解压缩的骨块，并恢复骨折块的良好对线和Böhler角；如果存在跟骨高度丢失，可以通过跟骨结节牵引恢复跟骨的高度和长度。透视骨折复位满意后，再通过经皮小切口打入2～3枚螺钉固定，螺钉的数量取决于骨折类型和主要骨折块的多少，螺钉一般需要垂直骨折块固定。
该方法可以使患者在术后早期开始功能锻炼，并早期部分负重，与保守治疗相比可以改善患者伤后生活质量，并促进康复，同时避免克氏针临时固定可能出现的钉道感染及固定松动等并发症。对于合适的患者，疗效肯定。
跟骨后结节骨折在临床并不常见，约占跟骨骨折的1%～3%，包括跟骨后结节上部骨折、跟骨后结节下部骨折。
跟骨后结节上部主要分为两种类型：撕脱性骨折(图2)和鸟嘴样骨折。在撕脱性骨折中，骨折线位于跟腱附着点下方，跟腱与骨折块相连。临床主要表现为后跟部疼痛，存在局部肿胀或后足瘀斑，患者行走困难。
鸟嘴样骨折的骨折线位于跟腱附着点上方，骨折块不包含跟腱附着点。临床表现与撕脱性骨折相似，但多不存在行走困难。
跟骨后结节下部骨折包括内外侧突骨折。此类损伤通过临床检查及影像学表现多可明确诊断。
图2 A未累及关节面的跟骨结节撕脱骨折；B累及距下关节面跟骨结节撕脱骨折
骨折治疗方法根据患者的年龄、健康状况、功能要求及骨折块移位程度确定。对于部分跟骨后结节骨折，如果无显著移位（分离移位＜1cm），可采取保守治疗。
对于撕脱性骨折，可通过足跖屈位石膏或矫形靴固定3～4周，然后通过管形石膏维持或穿带跟垫的鞋子逐渐承重，维持3～4周，多数患者可取得满意愈合。对于鸟嘴样骨折，如果无显著移位，通过功能位石膏或矫形靴固定，可早期负重和功能锻炼。
● 对于骨折块较大，且移位显著时（多为撕脱性骨折），可观察到足跟部有骨性隆起及严重的软组织激惹症，因此体格检查时必须仔细评估足跟部的软组织情况，当出现开放性损伤或皮肤苍白、有张力性水泡形成时，必须进行急诊手术。
● 对于软组织情况良好的患者，保守治疗多难以维持复位，也需要通过手术干预。
● 如果合并跟腱断裂，保守治疗会使一些患者的跖屈功能部分丧失。如果为双侧骨折，保守治疗会影响步态，造成足趾分离，出现夸张步态。这种情况下，也主张早期手术治疗，一般采取切开复位螺钉或钢丝内固定。
手术治疗跟骨结节撕脱骨折的方法包括：螺钉固定、钢板固定、克氏针张力带固定、锚钉固定、外固定架固定、骨折块切除等。它们各自具有一定的适应征。
● 螺钉固定：适用于绝大多数单纯的跟骨结节骨折；
● 钢板固定：若骨折块较大，累及关节面，则可使用钢板固定。
● 克氏针张力带固定：适用于不伴跟腱损伤的大块跟骨结节骨折，但针尾及钢丝结合处容易对皮肤、腓骨肌腱等造成较大刺激；
● 锚钉固定：主要适用于累及跟腱的小块跟骨结节骨折块，难以用其他内植入物固定；
● 外固定架固定：适用于软组织条件较差，不允许实施切开复位内固定的情况；
● 骨折块切除术：主要适用于有症状但未累及跟腱附着区的小块陈旧性跟骨结节骨折块。
● 手术切口可根据骨折类型和位置、皮肤损伤情况等，选择后侧、后外侧或后侧正中入路。但若骨折块较大或存在切口区域皮肤损伤，可采用横行切口，以充分暴露骨折块及降低切口并发症的发生率。
● 由于需要抵抗小腿三头肌的牵拉，所以在骨折块大小允许的情况下，应尽量避免单枚螺钉固定，因为仅靠1枚螺钉不仅难以对抗骨折块的旋转而且还容易造成骨折一端翘起（图3）。此外，所选用的螺钉必须粗大，直径最好在4.5mm以上。
● 固定时，最好用1～2枚螺钉沿垂直跟腱的方向穿过骨折块拧入跟骨，以对抗肌肉的牵拉；同时再使用1～2枚螺钉沿垂直骨折线的方向拧入，以对骨折块加压。操作时注意螺钉应穿透对侧骨皮质，但避免损伤足跟后区的软组织。
● 当骨折块较小时，可通过张力带技术固定。对严重骨质疏松患者的跟骨结节粉碎性骨折、骨折块较大特别是骨折线延伸至距下关节面时，仅靠螺钉、张力带无法提供足够的稳定性，此时可选择钢板固定。
图3 跟骨后结节撕脱骨折螺钉固定后骨折再移位
● 为维持跟骨结节骨折块的良好位置，术后患者需要行跖屈位石膏托制动4～6周，并定期观察足跟部皮肤及软组织情况。当X线提示骨折块骨性愈合后，患者可逐渐负重行走，并进行早期踝关节功能锻炼，以防止发生腓肠肌挛缩。
● 跟骨内外侧突骨折的治疗：根据骨折的移位程度而定。无移位的骨折可通过短腿石膏托固定6～8周，有明显移位的骨折可通过闭合复位后石膏固定。跟骨内侧突骨折移位超过1.5cm时，保守治疗可能导致跟底部疼痛和步态改变。可在足跟内下侧做一小的弧形切口，复位后用拉力螺钉固定；如果骨折粉碎，也可通过小的支撑钢板固定。
支持文献
[1] 俞光荣,庞清江,余霄等.跟骨结节撕脱骨折的手术治疗 [J]. 中华骨科杂志, 2013, 33(4):320-325.
[2] 李兵,杨云峰, 陈大伟等.跟骨结节内侧突骨折的手术治疗 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2014, 16(9):741-743.
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