「痛风」诊治，骨科医生需要知道这些
1.什么是痛风？
痛风是尿酸单钠(monosodium urate, MSU)结晶沉积病，其生化特点是细胞外液中尿酸盐浓度达到饱和，在血液中表现为高尿酸血，即血清或血浆中的尿酸盐浓度超过6.8mg/dL(约400μmol/L)，该水平接近于尿酸盐的溶解度极限。
2.痛风的临床表现有什么？
●炎症性关节炎的反复发作(痛风发作)；
●慢性关节病；
●尿酸盐结晶累积形成痛风石沉积；
●尿酸性肾结石；
●痛风患者中的慢性肾病，最常由共存疾病状态导致。
3.首选的痛风诊断方法是什么？
首选的痛风诊断方法，应是通过受累关节的偏振光显微镜检查检测到细胞内 MSU 结晶。
疑似痛风发作(之前未确诊或急性关节炎原因不明)的患者应进行关节穿刺术；滑液或滑囊液检测应包括细胞计数和白细胞分类计数、革兰染色和培养以及在偏振光显微镜下检测结晶。
若经验丰富的检查者使用补偿偏振光学显微镜，在炎性滑液中或在无炎症关节或痛风石的穿刺抽吸标本中观察到 MSU 结晶，此时诊断痛风发作最可靠。
若该方法不可行，则可基于临床特征做出诊断，包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。
痛风的诊断着重于造成临床状态的基本病理生理事件：组织中尿酸盐结晶的沉积，以及伴随的炎症性和破坏性的后果。
4.如果没有找到尿酸结晶怎么诊断痛风？
对于未通过结晶做出诊断的痛风发作患者，可于痛风发作期在无滑液或偏振光显微镜检查抽吸滑液为阴性结果时确诊，方法是使用一套经过验证的临床、病史、实验室标准进行「诊断规则」确诊。
各个项目及计分值如下：
●男性(2分)
●患者主诉既往有关节炎发作(2分)
●1日内起病(0.5分)
●关节发红(1分)
●第一跖趾关节受累(2.5分)
●高血压或至少一种心血管疾病(1.5分)
●血清尿酸盐水平＞5.88mg/dL(3.5分)
根据总评分，可将患者分类为痛风低风险(≤4分)、中风险(>4至<8分)，或高风险(≥8分)。所识别的患者中，痛风的患病率分别为2.2%、31.2%和82.5%。
5.什么情况下会诱发痛风发作？
1）能引起大范围细胞外液尿酸盐浓度紊乱的情况，以及一些可能增加相关细胞(即与沉积在组织或细胞外液中的MSU晶体相互作用的细胞)促炎活性的因素，都会促进发作。
这些情况包括：创伤、手术、饥饿、高脂饮食及其他饮食触发因素、脱水和使用可影响血清尿酸盐浓度的药物(如，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林可升高浓度，别嘌醇和促尿酸排泄药可降低浓度)，可能还包括疫苗接种。
2）对于已确诊的痛风患者，饮酒可使痛风发作的风险升高，包括啤酒、烈酒和葡萄酒。
3）尽管长远来看具有保护作用，但实施降尿酸盐治疗可以促发痛风发作，特别是在降尿酸盐治疗的早期数月。因此，通常给予抗炎预防性治疗以防止这种并发症。
6.痛风的典型发作是什么？
典型痛风发作—具有强烈炎性反应的典型痛风发作，有以下临床特征：
剧烈疼痛、发红、皮温升高、肿胀和失能：发作的严重程度通常在 12-24 小时内达到高峰。
夜晚更常发病：痛风发作在夜间和清晨(午夜至8:00之间)最为频繁，发作可能性是白天的 2 倍以上。
下肢关节受累–至少 80% 的初始发作累及单个关节，最常为拇趾底部(第一跖趾关节，称为足痛风)或膝关节。
炎症从主要受累关节向外蔓延的体征–这种特征可能会给人以指(趾)炎[香肠指(趾)]或蜂窝织炎的印象，或者可能实际上由数个连续关节的关节炎或腱鞘炎引起。
一个踝关节、足背、腕关节、手指或鹰嘴囊受累，这些虽然可为始发表现，但在痛风复发时更常见–其他可能受累的部位包括其他滑囊、肩关节、髋关节和胸锁关节。
中轴关节受累不常见–虽然比外周关节受累少见得多，但痛风也可以发生在脊柱和骶髂关节，这种情况可能会引起诊断困惑。
7.什么是痛风间歇期？
在痛风发作缓解后，患者便进入了发作间歇期。即使是在严重和致失能的痛风发作后，患者在病程早期的发作间歇期通常是完全无症状的。痛风发作间期的持续时间不等。
大多数未经治疗的痛风患者会在 2 年内再次发作。未经治疗患者的趋势是反复出现痛风发作，而且无症状间歇期逐渐缩短，发作持续时间、致失能性、多关节性逐渐增加，并可能伴有发热。
尽管发作有间歇，但也可能发生痛风石性物质的持续沉积，造成骨侵蚀，进而发展为慢性痛风性关节病。
8.什么是痛风石性痛风？
痛风石性痛风的特征为固体尿酸盐积聚伴周围结缔组织的慢性炎症性且通常呈破坏性的改变。
痛风石通常可见和/或可触及，位于耳部或软组织中，包括关节结构、肌腱或滑囊。痛风石通常不会引起疼痛或压痛。其可能会使皮肤变薄，呈现出黄色或白色。耳部的痛风石不透照。
有时候在一个或数个痛风石附近也可见类似痛风发作的急性炎症。受累区域包括关节骨和关节软骨、滑囊、软组织、肌腱、韧带和附着点。
9.痛风急性发作期血尿酸一定升高么？什么时候检测血尿酸比较准确？
发作期的血液检查结果可能会显示出炎症性的非特异性改变，尿酸水平可能升高、正常或降低。
痛风发作时嗜中性白细胞增多和/或红细胞沉降率(ESR)升高或C反应蛋白（CRP)升高较常见，但其他急性关节炎也有这些表现，因而诊断价值不大。
总体而言，已观察到痛风发作的患者有 12%-43% 的血清尿酸水平正常或降低。
对于根据临床特征而怀疑有痛风的患者，如果血清尿酸水平升高(≥6.8mg/dL)则可支持诊断，但这并不具有确诊意义，也不是确诊所必需。
评估血清尿酸盐(及确定基线值)最准确的时间是在痛风发作完全消退后 2 周或以上。
10.各种影像学检查对于痛风有什么发现？
通过多种不同的检查方法，可以发现符合痛风各阶段的影像学表现：
X 线平片和 MRI ，如果 X 线平片或 MRI 检查可见明显的皮质下骨囊肿，则可提示痛风石或骨侵蚀。在首次痛风发作时通常无法检出这些影像学改变。
超声检查结果，可有力且独立地支持痛风的诊断，并可能有助于痛风的早期发现和治疗监测。
11.痛风发作应该与哪些疾病鉴别？
1）脓毒性关节炎–根据病史和体格检查(包括发热、白细胞增多和ESR升高)不能在临床上鉴别急性单关节性痛风与急性脓毒性关节炎。
罕见情况下，痛风发作和脓毒性关节炎可同时存在。滑液中白细胞计数极高(>100,000/mL)虽然偶尔可能在痛风和假痛风中发生，但其最支持的诊断是脓毒性关节炎，所以应先视作该诊断，直到根据革兰染色或滑液培养结果来证实或排除。
2）创伤–程度较轻的痛风发作可能与应力性骨折，或骨或关节的创伤过程表现类似。
3）焦磷酸钙结晶沉积病–滑液中检测到的结晶为二水焦磷酸钙。
4）蜂窝织炎–关节周围广泛性炎症伴随痛风发作(尤其是累及相邻关节时)可使临床表现类似于蜂窝织炎，而后者需要认真鉴别和及时治疗。
在大部分情况下，蜂窝织炎的炎性体征和症状并不局限于单个关节，而是逐渐延伸至非关节区域，并伴有全身性症状，如发热和寒战。
有时为了区分痛风与蜂窝织炎而进行的关节穿刺抽吸和滑液分析通常显示无炎症的关节液和白细胞计数，偏光显微镜检查识别不到尿酸盐结晶。
不可对蜂窝织炎可能累及的区域实施关节穿刺术，因其可导致感染延伸至关节内。
12.痛风治疗的一般原则是什么？
有几类抗炎药物都能有效治疗发作，包括全身用和关节内注射糖皮质激素、非甾体类抗炎药(NSAID)、秋水仙碱以及抑制IL-1β的生物制剂。
无论使用哪种抗炎药物，治疗时都必须遵循一套基本原则才能取得良好效果。原则包括：
1）早治疗：患者感觉到发作后应尽快开始治疗，最好是在症状发作后的几个小时内开始。
治疗越早开始，则症状缓解越快和越彻底，尤其是当初始治疗时就使用选定抗炎药物的推荐全剂量。患者应在发作期间坚持治疗，一般可在症状明显缓解后减少剂量。
2）疗程：一般可在发作完全缓解后的 2-3 日内完全停止治疗，但我们有时会在使用口服糖皮质激素时减缓停药速度，以降低复发(反跳)风险。
疗程既可能只有短短数日，如在症状出现后几小时内就开始治疗的患者，也可能需要持续数周，如在症状出现 4-5 日后才开始治疗的患者。
如果能在症状出现后的 12-36 小时内开始治疗，那么很多患者就最多只需要 5-7 日的抗炎治疗。
3）预防发作：在降尿酸治疗的头几个月一般要继续使用低剂量抗炎药物。这种治疗称为「通风发作抗炎药预防」，其目的在于降低再次发作的风险，因为降尿酸治疗的早期常见痛风复发。
4）在发作期间继续降尿酸治疗：发作时已在接受降尿酸药物治疗(例如，别嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴马隆或聚乙二醇重组尿酸酶)的患者应继续治疗，不要中断。暂停用药没有益处，并且停药一段时间后的复用可能会诱发痛风发作。
5）痛风石性痛风：无论患者有无明显的痛风石临床症状，发作的治疗都没有太大差异，但存在痛风石是开始长期降尿酸药物治疗的指征，治疗可在发作期间或缓解后开始，用以预防或逆转慢性痛风性关节病。
6）共存疾病：痛风患者常有重要的共存疾病，这些疾病及其治疗可能会影响抗炎药物的安全性和疗效，患者年龄较大的时候尤其如此，所以必须在选择治疗发作的抗炎药物时加以考虑。以下因素在选择药物时尤其重要：
A.肾功能
B.心血管疾病，包括心力衰竭、控制欠佳的高血压和冠状动脉疾病
C.胃肠道疾病，包括消化性溃疡病
D.目前使用的药物
E.糖尿病，尤其是病情控制不佳时
F.药物过敏或不耐受
7）辅助措施：常采用辅助措施帮助缓解症状，包括对受累关节的冰敷、受累关节的休息以及使用镇痛药(如对乙酰氨基酚或阿片类)，但这些措施的有效性均未得到证实。
在需要阿片类药物治疗的少数患者中，应采用最低剂量和最短疗程。这些措施不能替代治疗发作的抗炎疗法。
13.痛风需要长期治疗么？长期治疗有什么好处？
长期治疗目标是实现并维持亚饱和血清尿酸浓度，以预防痛风复发和消除疾病遗留的临床征象。
长期成功维持亚饱和尿酸水平的临床益处包括：痛风发作停止、痛风石溶解以及患者身体机能和健康相关生活质量改善。
但即使是通过改变生活方式(降低风险)和/或口服降尿酸盐药物使尿酸达到亚饱和水平后，患者仍可能需要数月至数年时间才能消除尿酸盐晶体负荷。
在晶体溶解期间，痛风发作的风险仍然存在，这是使用抗炎药物预防痛风发作的主要原因。
14.高尿酸血症是否需要降尿酸治疗？
对于血清尿酸盐水平处于正常上限的患者或无症状性高尿酸血症患者，我们认为通常不需要给予降尿酸盐药物治疗。
一般措施：对于已经排除或适当处理可治疗的病因后无症状性高尿酸血症仍持续存在的所有患者，我们采取以下方法。
对于所有没有尿酸盐结晶沉积证据的持续性无症状性高尿酸血症患者[血清尿酸盐>8mg/dL(480μmol/L)]，应制定一个非药物治疗计划(生活方式干预)以降低血尿酸盐水平。
包括通过减少食量和调整饮食结构减至理想体重、避免饮酒和含糖饮料以及规律锻炼。
对于持续存在尿酸盐水平显著升高的无症状性患者，采用降尿酸盐药物治疗(如，别嘌醇或非布司他)可使患者受益，而不应只给予饮食、生活方式干预以及共存疾病治疗。
15.高尿酸血症降尿酸的目标？
当患者持续存在重度无症状性高尿酸血症，伴有高尿酸相关并发症，且该疾病最终很可能导致复发性尿石病和/或尿路梗阻时，与非痛风石性痛风患者一样，治疗目标是将血清尿酸盐水平降至 <6mg/dL ( 360μmol/L )。
但如果持续存在无症状性高尿酸血症，但不伴有可能引起上述肾脏风险的高尿酸并发症，我们认为降尿酸盐治疗的目标定为<8mg/dL(480μmol/L)可能就够了。
对于一些非常罕见的患者，即血清尿酸盐浓度持续超过13mg/dL(773μmol/L)的男性或持续超过10mg/dL(595μmol/L)的女性，应采用上文介绍的一般措施和生活方式干预进行初始治疗。
16.哪些情况下需要降尿酸治疗？
有痛风诊断的患者使用降尿酸盐药物治疗的主要指征包括：
1）频繁或致残性的痛风发作（每年 2 次以上）
2）关节损伤的临床或放射影像学征象(如，痛风性骨侵蚀或痛风性关节病)
3）软组织或软骨下骨存在痛风石沉积
4）痛风合并肾功能不全[肌酐清除率< 60 mL/(min·1.73m2)]
5）使用补液和碱化尿液治疗后仍有复发性尿酸性肾结石，即使没有降尿酸盐药物治疗的其他主要指征(如，痛风频繁发作或形成痛风石)；
或者高尿酸尿症(男性尿酸>800mg/d或女性尿酸>750mg/d)患者存在复发性尿酸或草酸钙肾结石，尽管降尿酸盐治疗对钙质结石患者的益处还不太明确。
6）小于 25 岁的男性或绝经前女性的尿中尿酸排泄量超过 1100mg/d(6.5mmol/d)。
频繁或致残性痛风发作都还没有严格定义。每年痛风发作大于等于 2 次常被视为降尿酸盐治疗的指征。
然而即使痛风发作不频繁，但如果发作期过长、干扰工作或业余活动和/或在数年间持续复发，则可在与患者商讨后考虑降低治疗门槛。
17.降尿酸的目标值是多少？
在实践中，最常推荐的降尿酸盐治疗目标是血清尿酸盐小于6mg/dL(<357μmol/L)，这远低于尿酸盐的溶解限度。虽然这是一个经验性临界值，但已证明其在操作中具有实用价值。
为了尽量减少痛风发作，建议缓慢降低血清尿酸盐浓度[每月不超过1-2mg/dL(59-119μmol/L)]，痛风发作在降尿酸盐治疗的最初几个月里更为频繁，这可能会降低患者对治疗的依从性。
对于有痛风石的患者，应将血清尿酸盐目标定为<5mg/dL(<297μmol/L)，因为较低的血清尿酸盐水平似乎会加速痛风石溶解。
18.有什么降尿酸药物，如何选择？
现有数类降尿酸疗法：
1）黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)，包括别嘌醇和非布司他。
对于大多数需要降尿酸盐治疗的患者，我们使用 XOI 别嘌醇作为一线降尿酸盐药物。
我们在开始治疗时使用低剂量别嘌醇(体重校正的肌酐清除率>60mL/min的患者通常应用100mg/d)，每2-4 周调整100mg使尿酸水平达到并保持在<6mg/dL(<357μmol/L)的目标范围，痛风石性痛风患者的目标范围是<5mg/dL(297μmol/L)。
认为别嘌醇优于非布司他是基于美国 FDA 的推荐，因为与别嘌醇相比，非布司他可能存在心血管安全性问题。
2）排尿酸药物，包括丙磺舒、苯溴马隆和来辛雷德。
指征：至少 85%-90% 的原发性或继发性高尿酸血症患者的病因是肾脏尿酸排泄效率降低。若患者肾脏尿酸排泄相对减少(即尿中尿酸排泄量较低或正常，且有高尿酸血症)，适合使用丙磺舒等排尿酸药。
联合治疗：少数患者使用相应最大剂量的现有口服降尿酸药单药治疗无法达到血清尿酸目标水平，此时联用 XOI 和排尿酸药可能有效。
使用尿酸酶的降尿酸盐痛风治疗旨在以充分的持续时间为患者安全地提供酶活性，以促进体内尿酸的清除，从而得到痛风发作减少和痛风石溶解等临床效果。
3）尿酸酶，即聚乙二醇重组尿素酶和拉布立酶。
指征：聚乙二醇重组尿酸酶是一种和甲氧基聚乙二醇连接的猪尿酸酶，用于其他降尿酸盐药物治疗无效的严重痛风患者；患者存在症状明显的晚期痛风或存在其他降尿酸盐疗法的禁忌证时，我们会选择该药。
支持此类患者使用聚乙二醇重组尿酸酶治疗的一个重要标准是患者需要迅速改善临床结局，如减少痛风发作和痛风石，改善功能和生活质量。
排尿酸药物治疗早期的尿酸排泄增加可促进尿结石或碎石形成。补液(每日补充至少 2L 液体)和以低剂量降尿酸盐药物开始治疗，可以使诱发尿结石形成和痛风发作的风险降到最低。大多数患者不需要碱化尿液。
19.什么时候需要手术治疗？
手术在痛风治疗中的作用通常仅限于痛风石性疾病的并发症，包括感染、痛风石占位效应导致的压迫、关节畸形以及顽固性疼痛。
虽然降尿酸盐药物治疗可缓慢缩小痛风石的体积，但部分患者会因美观原因而希望手术切除。
同样，关节损伤导致的畸形可能需要关节成形术治疗。在没有皮肤薄弱、溃疡和软组织感染的情况下，这种手术或许可以安全实施。
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