颗粒型急性淋巴细胞白血病（G-ALL）的实验室诊断分析
作者：王 哲
单位：河北省保定市第一医院检验科
患者，男，39岁，主因乏力一周入院。既往当地医院曾诊断急性髓系白血病-M5型2月余，查体：T：36.7℃ P：111次/分 R：20次/分 BP：102/61mmHg，神志清楚、精神差，贫血貌，端坐位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。胸骨压痛，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。心音正常，心率111次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。
入院血常规示：
血常规：白细胞:49.92×109/L↑;血红蛋白:34g/L↓;血小板:49×109/L↓; PB: 白细胞总数异常增多，以胞浆颗粒增多的原始细胞增多为主，分类占97.0%,红细胞大小不等，血小板少见（如下图示）。
总蛋白:61.3g/L↓;白蛋白:31.4g/L↓;A/G比值:1.05;γ-谷氨酰转肽酶:7U/L↓;前白蛋白:24mg/L↓;胆碱脂酶:3481U/L↓;尿酸:521umol/L↑;β2微球蛋白:5.3mg/L↑;高敏C反应蛋白:71.00mg/L↑;免疫球蛋白A:3.66g/L↑;降钙素原检测(荧光定量法):2.20ng/mL↑;便常规加潜血：潜血:阳性(+)；
胸部CT示：1、双肺感染，建议治疗后复查；2、脾脏饱满，其内低密度影，建议进一步检查。
隔日行骨髓象检验（下图示 BM瑞氏染色×1000）：
骨髓增生明显活跃,其中粒系占1.50%,红系占7.50%,粒:红=0.20:1。粒系：各阶段细胞比值较少或缺如。红系：比例减低，仅见少许中晚幼红细胞，红细胞大小不等，部分红细胞排列呈缗钱状。全片以颗粒增多的原幼淋巴细胞增多为主占85.0%,该类细胞胞体大小不等，核染色质较粗糙,核仁清晰，细胞质散在分布或局限聚集类天青样颗粒。原幼淋巴细胞呈簇分布，并可见涂抹细胞。未见巨核细胞,血小板少见。
细胞化学染色 MPO:阴性；ANAE+NAF:阴性
骨髓形态学考虑：颗粒型急性淋巴细胞白血病（G-ALL），建议完善MICM相关检查。
流式细胞术：
免疫分型示：其中30.96%的细胞，表型异常，表达：CD19、CD34、HLA-DR、CD45dim、CD38、CD22、CD15、cCD79a、CD13，不表达CD7、CD14、CD64、CD11c、CD33、CD117、CD16、CD11b、CD10、CD20、CD8、CD4、CD3、CD36、GlyA、cMPO、cCD3等，考虑 B系原始细胞；另有54.52%的细胞，部分表达CD33，表达CD34、HLA-DR、CD13、CD15、CD71、CD38、CD4、CD45dim，不表达CD7、CD14、CD64、CD117、CD19、cCD79a、cCD3、cMPO等，考虑异常原始细胞，EGIL积分系统为2分，根据WHO诊断标准未达到系别判断。
染色体检查：
染色体核型提示：克隆性异常der(7),+8,+9,+10,+17
白血病43种融合基因：阴性；
二代基因测序示：KMT2A：exon8 46.5%、DNMT3A：Intron19 47.2%、RUNX1：Exon4 57.2%、FAT1：Exon14 46.6%、NOTCH4:Exon7 51.2%；
最终该患者整合MICM综合诊断为：急性淋巴细胞白血病伴髓系表达。
颗粒性急性淋巴细胞白血病 (G-ALL)，是急性淋巴细胞白血病形态学的命名类型，1983年Stein等国外学者最早发现并命名了这种少见且形态特殊的急性淋巴细胞白血病（ALL）。由于G-ALL的原幼淋巴细胞不同于传统急性淋巴细胞白血病 FAB分型的 L1-L3型原幼淋巴细胞形态学特点，其细胞质中分布较多的粗大类天青颗粒，即5%以上的原幼淋巴细胞胞质中存在直径>0.5μm的一个或多个类嗜天青颗粒或包涵体；故将其划分为ALL的一个特殊形态学亚型。
而G-ALL特征性的细胞质颗粒性质, 目前尚无明确结论, 部分学者提出：电镜下超微结构是膜包被的含多数微小囊泡的包涵体, 即溶酶体；另有学者据超微结构观察该颗粒为膜包被的具有平行板层状排列的膜性结构的包涵体, 即发生结构改变的线粒体等。
作为少见 ALL形态学亚型的颗粒性急性淋巴细胞白血病 (G-ALL), 其原幼淋巴细胞细胞质中的粗大颗粒, 形态学需要与原始、早幼粒细胞细胞质的非特异颗粒、大颗粒淋巴细胞细胞质的嗜苯胺蓝颗粒、肥大细胞和嗜碱粒细胞细胞质的特征性嗜碱性颗粒相鉴别,因此必须以形态学为基础，结合细胞化学染色，整合MICM综合诊断，还需要同混合表型急性白血病（MPAL）区分和鉴别，以避免误诊的发生。
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