高建忠.读方用方笔记（一0一）临证谈保和丸

我们来看高建忠老师的一个病例：黄某，男，两岁五个月。六月二日初诊。近两日发热，伴见恶心，呕吐，大便不行，涕多，咳嗽。舌质红，舌苔白，脉滑。

发热两天，恶心呕吐，大便不行，这应该是食积腑实，涕多，咳嗽，这应该是风邪犯肺，这应该怎么治疗呢？有积食，应该治疗中焦，首先要让孩子大便能通，要让孩子能吃饭。

高老师对这个孩子的处方：

焦山楂20克，枳实6克，厚朴6克，生大黄3克，蝉蜕6克，牛蒡子9克，苏叶6克，滑石12克。3剂，水冲服，两天分六次服完。

这个剂量对于两岁五个月的孩子，看起来有点大，这是为什么？高建忠老师还考虑了什么问题呢？高老师考虑到了孩子太小，让他自己喝药水是不可能的，全靠家长喂，在喂的过程中，肯定不能全部喂到嘴中，会外撒掉一部分。但是，在开药的时候，还得与家长沟通，问这孩子原来喝过中药没有？家长善不善于给孩子喂药。喂药的时候，孩子能不能喝进去？我们想象可能孩子都喝不进中药去。大都是逼着喂中药，一般逼着喂的，撒掉的多，吃的少。所以开的剂量稍微有点偏大。如果碰到孩子自己愿意喝中药的，那剂量就要稍减。

我们来看这个方子，枳实，厚朴，大黄，这是一个小承气汤，在这个小承气汤的基础上加了大剂量的焦山楂，差不多有点保和丸合小承气汤的意思，焦山楂加厚朴加苏叶，差不多有点平胃散的意思，保和丸合小承气汤在这个基础上加了三味凉药，蝉蜕，牛蒡子，滑石。加这三味凉药，可能考虑到季节的关系，六月二日。

六月二日在太原来说，气候已经热了。高老师考虑了暑热，由于季节对我们用药，经常会产生影响，象苏叶，滑石这类药，就是在夏天用得多。而在其他季节用得就少一些。在秋天可能会用到一点，而在冬天和春天，极少用。

六月四日二诊：药后便通热退，现症：夜间鼻塞，鼻流黄涕，咳嗽。舌质淡，舌苔白，脉滑。

处方：炒鸡内金9克，辛夷6克，白芷6克，炒僵蚕6克，蝉蜕6克，鱼腥草9克，葶苈子3克，全瓜蒌9克，生麻黄1克，桂枝1克，干姜1克，细辛1克，五味子3克，姜半夏3克，生白芍3克，炙甘草1克。7剂，水冲服。

六月二十三日三诊：上方服后已痊愈。今日下午突然发热，无其他伴随症状。舌质红，舌苔白脉滑。

处方：焦山楂20克，枳实3克，厚朴3克，生大黄3克，炒僵蚕6克，蝉蜕6克，柴胡6克，牛蒡子6克，生姜3克。两剂，水冲服。

六月二十五日四诊：药后热退，现症：纳食欠佳。苔心腻，脉细滑。

处方：焦山楂12克，炒鸡内金9克，炒莱菔子6克，牛蒡子6克，僵蚕6克，蝉蜕6克，四剂，水冲服。

药后无不适，停药。

保和法合承气法，着眼于食积与腑实，消食与泻实并用。

鸡内金，焦山楂，莱菔子，牛蒡子，僵蚕，蝉蜕看起像一个变通了的保和丸，只不过保和丸里用的是连翘，这里用的是牛蒡子，僵蚕，蝉蜕。

这里加牛蒡子，配合山楂，鸡内金，莱菔子，通畅大便，而僵蚕，蝉蜕，牛蒡子都有去风邪的作用。