亲密爱人”糖皮质激素“，你了解她吗？

前言：我是看免疫病的，我们的患者包括多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统血管炎、脊髓炎、视神经炎、还有各种风湿免疫性疾病相关的中枢神经系统疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合症、白塞氏病、结节病等的中枢损害，还有自身免疫性脑炎，周围神经病，尤其CIDP等都需要糖皮质激素的治疗，而且一旦用上去 ，可能用的时间不止1个月，有的长达半年甚至更长时间，这个时候对于医生和患者双方来讲，了解激素的副作用是非常重要的。

我们经常遇到患者不规律应用激素，如随意加减、停药，不规律撤减等，这极易使病情反复，再次对激素治疗反应欠佳，增加激素的依赖性和副作用，造成后续治疗的困难。故从基础做个科普。

糖皮质激素的种类很多，我这里仅仅介绍一下我们最常用的甲强龙和强的松。

按糖皮质激素结合蛋白分，甲强龙主要和血浆中白蛋白结合，强的松主要和血浆中激素结合蛋白结合。

按半衰期分，强的松和甲强龙属中效激素。

按糖盐代谢作用，强的松和甲强龙属于中效激素。

人体自身会分泌成人糖皮质激素，每天皮质醇分泌量5-25mg。糖皮质激素生理分泌的昼夜变化如下图：

糖皮质激素生理分泌的昼夜变化与给药的合理时间

夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生早8时的高峰，每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴。故推荐清晨6-8时间用药，以最大程度地减少应用激素后对自身皮质醇激素分泌的影响。

糖皮质激素是临床上应用最多的、具有最强的抗炎和免疫抑制效果的药物之一，其在治疗疾病的同时也会产生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出现严重的副作用，因此，糖皮质激素是双刃剑。

我们最常见到的副作用是由于激素的作用，患者可出现极度饥饿，不断进食以缓解饥饿感，因此可能大量进食，摄入过多热量，患者出现满月脸，水牛背（向心性肥胖）（如下图中的小胖），痤疮，多毛等。详见如下述：

长期大量应用糖皮质激素可引起一系列不良反应，主要有以下几点：

1. 糖、蛋白质和脂肪三大物质的代谢紊乱  出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎缩、多毛、痤疮、类固醇性糖尿病、类固醇性肌病等等，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。由于糖皮质激素抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。

应对措施：低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可预防这些副作用。

2. 水盐代谢紊乱  长期应用糖皮质激素，由于水、钠潴留，如浮肿、低血钾、高血压等。

应对措施：在应用激素期间尽量减少盐分摄入量，适当增加含钾丰富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些热量较低的食物如黄瓜、番茄等水果，并控制总的热量摄入，必要时加用保钾利尿剂。

3.诱发或加重感染  糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，更易发生感染。

应对措施：在决定采用长时间的激素治疗之前应先整体评估患者的免疫状态，需要排查结核、肝炎等潜在的感染。

4.消化系统并发症  糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体解热镇痛药时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

应对措施：加用抑制胃酸分泌或保护胃黏膜保护剂。

5.骨质疏松  糖皮质激素可抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性。

应对措施：如发生骨质疏松症则尽量减少激素的应用。可补充活性维生素D、钙尔奇D(碳酸钙D3)，骨化三醇、密钙息（鲑鱼降钙素）、福善美（阿仑膦酸钠片）等。

6.神经精神异常 糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，也可诱发癫痫发作。行为异常包括欣快、神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神症状。某些病人还有自杀倾向。

应对措施：用药后严密观察，如果出现精神症状，可予抗精神病药物对症处理，待激素减量后症状可自行好转。

7.白内障和青光眼  糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通可使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化。

撤药综合征：

1. 原发疾病复发

2. 肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期使用激素，由于体内糖皮质激素水平长期高于正常，可引起负反馈作用，而影响下丘脑及垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。一旦遇到应激时，如出血、感染，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖昏迷。

3. 其它全身症状如乏力、关节痛、肌痛

糖皮质激素减量原则：

1. 疗程短者可直接停药，大剂量冲剂治疗3-5天也可直接停药，使用激素时间大于1周，可序贯减量，前提是准确评估患者病情

2. 早期快减，晚期慢减，根据患者具体情况具体定

3. 不成文的规定：激素使用、减药停药完全根据患者的病情来决定，故作任何决定前请先准确评估患者病情

准确评估患者病情是前提！！！(重要的事说三遍)

特殊人群的激素应用问题

儿童、老人尤其合并糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的老人、孕妇和哺乳期妇女、有活动性结核或其他传染病者、精神病病人和癫痫病人的激素应用需要根据患者具体情况具体定，激素在这些患者中的应用并非禁忌。

建议：

患者使用激素请在专科医生的指导下进行，切勿自作主张，切记、切记！