马胜英---《伤寒论》37个“小便不利”可分4类
I导读：作者从《伤寒论》中涉及小便不利的条文出发，条分缕析其发生机理及治法，并归纳为四种，分别是热证、虚证、津伤、气化不行，希望能对大家临床有所启发。如果作者还有遗漏，欢迎大家补充。
《伤寒论》之小便不利探析
《伤寒论》中涉及小便不利（小便难、小便少、不尿）的条文达37条，其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。现就其发生机理及治法作一探析。
1、热证小便不利
《伤寒论》之湿热证多出现小便不利，如“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者”（第125条）、“太阳病……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”(第134条)、“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”（第200条）、“阳明病……色黄者，小便不利也”(第206条）、“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”（第236条）、“伤寒七八曰，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”(第260条），均为因湿热证出现小便不利的条文。
综上可知，小便不利既是湿热证的一个重要症状，又是湿热发黄的一个主要病机。湿热阻滞故小便不利，而小便不利又使湿热之邪无出路，如此互为因果，遂成恶性循环，终则黄疸、腹满等症随之而起。其治法则宜清利湿热、宣畅气机。另外，邪陷少阳亦可出现小便不利，如第107条所云“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利”即是本证，为因伤寒误下酿成邪热内陷、弥漫全身、表里俱病、虚实互见的变证，其“小便不利”乃邪入少阳、枢机不利、三焦阻滞、决渎失职所致。又如第231条“阳明中风……一身及目悉黄，小便难……耳前后肿”所述“小便难”症，亦为少阳经邪热壅聚不通所致，治当以和解少阳、清利胆热为主。
2、虚证小便不利
中焦虚寒，运化失职
小便不利之因于中焦脾胃阳虚、运化无力、水湿内停较为常见，如第28条“服桂枝汤，或下之……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，第98条“得病六七日……小便难者”，第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利”，第195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”，第232条“阳明中风……若不尿，腹满加哕者，不治”等。
第28条所述乃是表里同病，由感邪后表邪未罢，兼有脾虚水停，故其小便不利当为脾不转输、水气内阻所致，治宜解表与利水并行。第98条所述属脾阳素虚、感受风寒、邪入里而表未解之证，脾失转输之职、水不下行，故小便难，第28条与第98条，二条病机相似。第191条之“小便不利”，是由于素有胃阳不足、复感寒邪、中焦阳虚，以致运化水液之功能受阻所致。第195条所述证与第191条相似，本论“阳明”，实质上属阳明中寒证。阳明病脉本应洪大或沉实，若见脉迟（迟而无力），必是胃阳虚弱、内有寒邪、胃阳不足、脾湿内生、水不下泄，则小便难。第232条所述之“不尿”，当属小便不利之重证，本证三阳合病而证情危急，若见不尿伴“腹满加哕”，则提示证情转重、胃气衰竭、三焦气机闭阻、邪无出路，故仲景断为“不治”之候。
肾阳虚衰，气不化水
《伤寒论》中论及肾阳不足、不能蒸发水液而致水液内停、小便不利之证，原文有3条，如第316条“少阴病……小便不利”，第307条“少阴病……小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”，第110条“太阳病二日……欲小便不得”（可参阅原文）。
第316条论述了少阴阳虚水停之证。少阴肾为主水之脏、人身阴阳之根本，人体水液的运化、输布与排泄，无不关乎肾阳的蒸化与温煦，若肾阳虚衰、下焦寒盛、水气不化、停蓄于体内，则可见小便不利，甚则全身浮肿。第307条之“小便不利”，乃少阴虚寒下利不止、水液丢失较重所致。本证不仅阳虚，而且液竭，其液竭乃阳虚所引起，与第316条相比，虽同属少阴病，然其病机不完全相同。对本证的治疗只需使下利停止，则水津自能敷布，这一点可与第59条互参。至于第113条之“欲小便不得”，乃因阳虚于下、气机不利所致。
火邪下灼，阴液枯竭
《伤寒论》第111条所曰：“太阳病中风……阴虚小便难”，论述了太阳中风用火劫的变证。太阳中风治当调和营卫、解肌祛风。若误用火劫发汗，则风火相煽、热毒炽盛、火毒下灼、阴液枯竭，则“小便难”，其治法当滋阴泻火。
总之，小便不利属虚证者（或虚实夹杂，并以虚为主），不外阳虚与阴亏，而以阳虚为主，其中尤以脾、肾阳虚多见。伤寒以伤阳为主，其治法当偏重于救阳，于此亦可见一斑。
3、津伤小便不利
《伤寒论》论述小便不利属津液耗伤所致之条文共有10条。如原文第6条“太阳病……若被下者，小便不利，直视失溲”，第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难”，第59条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也”，第88条“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼”，第189条“阳明中风……若下之，则腹满，小便难也”，第203条“阳明病……今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，第223条“阳明病……若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，第242条“病人小便不利”，第251条“得病二三日……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”，第284条“少阴病……小便必难，以强责少阴汗也”。
诸条文“小便不利”的基本病理均属津液亏虚，但引起津亏的原因又有区别。第6条所述为温病误用辛通发汗而津伤热炽转为风温（此与后世温病学说之风温病不同），风若再用误下而重伤津液、化源枯竭，则小便不利，甚至"直视失溲”。第20条之“小便不利”，由于太阳病发汗太过、阳虚不能化气，更兼汗出过多、津伤于内所致，其治只需扶阳解表，阳气恢复自可化气生津。第59条所述为大下之后重发其汗而重伤津液，以致小便不利。此种小便不利切忌用利水之法，后世温病学家在此基础上悟出，温病伤津不可用淡渗利尿，而宜甘寒生津。第88条所述为平素多汗之人重用发汗，必致阴阳两虚，故小便之后尿道疼痛。第189条论述为阳明里实兼有表寒，若单纯用下法则里实虽去但表邪复入于里而又亡津液，改腹满而小便难。第203条所述为阳明病胃中干、大便结硬，若小便次数減少则提示津还胃中，故知大便不久当下，此亦寓有不可攻下之意，后世温病学家“增水行舟”之法就是从此发展而来。第223条所述之“小便不利”，乃是下后津伤而水热互结之证，治当养阴清热利水。第242条所述之“小便不利”，乃是阳明燥屎内结、耗伤胃津、津液内亡，故使小便不利。第251条之“小便少”，说明津液还于胃中，未致燥屎内结。第284条为少阴病误用火劫发汗而津液损伤，故“小便难”。
总之，《伤寒论》中小便不利属津伤者，大多由汗下不当误伤津液所致，但多兼伤阳或兼有热。究其实质，总属津液亏虚。因其与上述虚证有侧重之不同，故专列讨论。这种小便不利，总以“救津液”为治疗大法。
4、气化不行而小便不利
《伤寒论》中小便不利属气化不行所致者最多，共11条，如原文第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满”，为表寒实证兼水饮的证治，因寒邪束表、水饮内停、蓄于下焦、气化失职，则小便不利。第71条“太阳病……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，第126条“伤寒有热，少腹满，应小便不利”，第127条“太阳病……小便少者，必苦里急也”、第156条“本以下之……小便不利者，五苓散主之”，四条均属蓄水证表邪未解、邪热随经入腑，而影响膀胱气化功能、津液无以输布、水道失调，故小便不利，治当以五苓散化气行水，兼解外邪。
阳明病亦可见小便不利，如第192条“阳明病，初欲食，小便反不利”、第199条“阳明病，无汗，小便不利”即是其例。其中，第192条之“小便反不利”为阳明病兼有水湿郁滞、气化不利，但成无己认为是阳明病未成实、热气散漫、热灼津液所致。第199条之“小便不利”伴有无汗、心中懊憹，为湿热内郁、水湿不得下行所致。第192条与第199条均为阳明有湿之证，治当在清解阳明之邪的同时兼顾祛湿。
少阳病亦可见小便不利，如原文第96条“伤寒五六日……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”、第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕”即是。其中，第96条之“小便不利”为少阳病的或然证，这是由于胆与三焦经脉相连，邪入少阳则三焦亦可为之阻滞，而水道不利、饮邪内停所致；第147条之“小便不利”为少阳兼水饮证，虽口渴而不呕，究其病机与第96条相似，但其小便不利是必然证。其治原则，当是和解少阳，兼以化饮。
另外，厥阴病气郁证与太阳类似证的风湿留着关节证亦可出现小便不利，如原文第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，小便不利……四逆散主之”、第175条“风湿相搏……小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”即是。前者的病机为肝郁气滞、水道不能通调，后者的病机为湿阻于内、三焦失司、气化受阻。其治疗，前者以疏肝解郁为主，后者以温阳散寒为法。
（注：本文之条文序号，以《伤寒论讲义》统编五版教材为准）
I 版权声明：本文摘自《中医函授通讯》，1995年03月。