【高建忠：补中益气汤该如何用】
补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，是东垣生前亲自撰写的书籍。高建忠老师说，《内外伤辨惑论》唯补中益气与枳术丸。
补中益气汤该如何用
作者/高建忠
补中益气汤，最早出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书，被后世医家推崇至极。明代医家张景岳评价道，“补中益气汤，允为李东垣独得之心法。”
而今日，善用补中益气汤者日少，重新认识补中益气汤，一定会有益于我们的临床。
一、辨证：治脾胃内伤始得
读《内外伤辨惑论》、《脾胃论》，可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，是“始得之证”，临床表现可以和外感风寒之证相类同。
其病因为“饮食失节，寒温不适”，“喜怒忧恐，劳役过度”。
病机为“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。”
治则为《内经》所说的“劳者温之，损者温之”，具体治法是“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”
方中“须用黄芪最多”，但仅用“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。折合成现代用量，一剂药总剂量仅为10克左右。
服用方法是“早饭后温服”。
方中黄芪、炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；人参、炙甘草重在“补脾胃中元气”；白术除用其“甘温”之外，重在用其“苦”；橘皮“导气”，当归酒洗“和血脉”。
二、辨脉：右脉大于左脉，数中显缓
李东垣临证注重辨脉，对外感、内伤之别首列“辨脉”，并且认为辨脉已足够，“以此辨之，岂不明白易见乎。”之所以《内外伤辨惑沦》中又列辨症候，是“但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。”
那么，补中益气汤所治证的脉象是什么呢？
李东垣在“饮食劳倦论”中直接提到的是“脉洪大”，脉洪大提示的是阴火盛。
李东垣在“辨脉”中提到“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。”“若饮食不节，劳役过甚……气口脉急大而涩数”等，尽管这里对脉象的记述似有杂乱之嫌，但有一个明显的特点是，右脉大于左脉，或脾脉独大于其他部位脉，并且见数脉时可“数中显缓”。这一点对于使用补中益气汤是很有临床意义的。
同时，李东垣也说了，有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。
方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到：脉弦不可用，当用小建中汤；脉沉细不可用，当用理中汤；脉缓不可用，当用平胃散。从脉象鉴别方证，简单而实用。
从李东垣笔下可以看到，补中益气汤的适应病证是非常广的，既可治内伤病，也可以治外感病；方药加减极其灵活多变，补药、泻药、寒药、热药都可以加用，不拘一格。
但万变中有其不变的根本，也就是适应症只能是“内伤”——外感病也是在内伤基础上的外感，病脉主要出现在右关，病变的主要病位在脾胃。
二、加减：升降沉浮需斟酌
张元素立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”，作为张元素的弟子，李东垣深受其影响，所有方剂皆为“从权而立”，也就是重在教人立方之法，而不是传授他人所谓效方、验方。
补中益气汤方后有一系列加减法及较大篇幅的“四时用药加减法”，就是告诉世人：方不可执，要灵活应用。
比如，很多方书中会说，补中益气汤口干、咽干要慎用补中益气汤，但李东垣在方后的第一个加减就是“口干、嗌干加干葛”。
而气虚当温补，实火当苦泻，虚火当清补，而李东垣的第二个加减法就是补中益气汤加苦寒的黄柏和甘寒的生地黄。
反思其治法，补中益气汤原方中只有“补其中，升其阳”之品，而缺少“泻其火”之药，加黄柏、生地黄似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤。
后世医家在使用补中益气汤时也多加减及合方使用，但灵活性远不及东垣。具有代表性的加减有补中益气汤加茯苓、半夏，补中益气汤合六味地黄丸。
脾胃不足，痰湿易滞，理应加茯苓、半夏；补中益气汤治“元气脾胃之虚”，六味地黄丸治“肾水真阴之弱”，“二方兼而济之，乃王道平和之剂”，合用似极为高明。
但从李东垣“立方本旨”去认识，则茯苓、半夏沉降有余，六味地黄丸降入下焦，皆不利于“升其阳”。可见，不解东垣本意，随意加减便容易“动手便错”。
于是后世医家提到了补中益气汤的禁忌症。
如张景岳说：“元气虚极者，不可泄；阴阳下竭者，不可升。”柯琴说：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”这些论述对后学者的临证是极其有用的。但从李东垣“立方本旨”看来，也只是形式上的认识。
实际上，内伤脾胃病证中，肾虚完全是可以用补中益气汤加减治疗的，但是用药时需要斟酌升降浮沉。
本文整理自《中国中医药报》，作者/高建忠
补中益气汤的运用甚广： 无论是内伤阴火，时显燥热，加黄柏，生地滋水疗阴。阳热昼夜心烦，合硃砂安神丸泻火安神， 治气虚头痛（动则更痛更晕）加川芎，细辛。 治气虚便秘，大便先秘后溏加大黄，朴硝， 治气虚麻木加红花黄柏。秋加五味子，夏加黄芩，冬加桂枝皮， 治形神劳役，饮食失节，劳倦虚损，身而烦，脉洪大而虚，或恶寒而渴，自汗无力，气高而喘。如汗多，去升麻，柴胡，加酸枣仁，夜间不寐亦如此，头痛加蔓荊子，川芎。如善嚏者，乃奏理不安，外邪所搏，加白芷，川芎，如脑痛或颠顶痛加藁本，细辛，如口干或渴，加葛根，有痰加贝母，前胡，泻泄加白芍，泽泻，茯苓。心胸痞闷，去黄芪，升麻，柴胡，加枳实，姜炒黄连。如嗽加桑白皮，五味子，如用心太过，神思不宁，或怔忡惊悸，加茯神，远志，酸枣仁，石菖蒲，柏子仁。如饮食少或伤饮食，加神曲，麦芽.山楂，枳实。如胃中湿痰加半夏。如大病后元气未复，而胸滿气短者，加陈皮，枳实，白芍，如有热加芩连。
如现代临床辩症更为诸多，如子宫下垂，兼肾虚，腰痠腿软，小便次数增多，佐以补肾固澀，如湿热下注，或局部糜烂，分泌物增多，佐以清利湿热，如年老体弱，或病痔年久，便后内痔脱出，或脱肛，或前列腺炎病久湿热下注。凡补中益气汤症，辩症准确，用方适当，不误病机，自有良效。