近年来，随着更多非他汀类药物相关研究的不断问世，包括《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[1]、《2018年美国心脏学会（AHA）血脂管理指南》[2]、《2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南》[3]在内的各国指南纷纷进行了更新，根据未来心血管疾病风险不同，降脂目标日趋严格。在1月12日的超级访谈栏目中，我们邀请了来自大连医科大学附属第一医院的姜一农教授、北的汪芳教授和首都医科大学附属北京同仁医院的高颖教授，为大家分析各国指南，看近年来各国指南推荐的降脂目标的变迁，以及面对日趋严格的目标时，我们应如何制定适合中国人群的降脂策略，通过降脂达标降低心血管事件风险。核心策略：依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施
目前中国、欧洲、美国的指南对于不同心血管人群的血脂目标有具体推荐。对此，姜一农教授指出：“中国血脂指南刚公布两年多，其血脂管理目标值是基于总体心血管危险的评估制定的。”中国指南的风险评估基于中国的队列研究数据，把人群分成三种。第一种是极高危人群，指南推荐将已被诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者直接列为极高危人群。无论其基线血脂值为多少，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标皆为＜1.8 mmol/L。对于LDL-C≥4.9 mmol/L，或年龄在40岁以上、合并糖尿病、1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L的人群，则列为高危患者，LDL-C目标为＜2.6 mmol/L。其他中危、低危人群LDL-C目标为＜3.4 mmol/L。对LDL-C基线值较高，不能达目标值者，血脂应至少降低50％。对极高危患者、LDL-C基线在目标值以内者，血脂仍应降低30%左右。姜一农教授表示：“依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是中国血脂异常防治的核心策略。由于越高危的人群中越低的目标值获益越大，我认为这样制定策略是非常科学的。”汪芳教授表示同意姜一农教授的说法，并补充道：“这几年各国指南治疗的标准不断下调，欧洲指南的公布也让我们看到了'the lower the better’的降脂原则。”汪芳教授还提到了FOURIER研究和ODYSSEY研究的结果，指出在他汀治疗基础上加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂依洛尤单抗，可在显著降低LDL-C的同时，降低主要心血管事件风险[4]。基于这些循证医学研究，指南进行了相应的调整。2019欧洲指南提出了更严格的LDL-C治疗目标，认为对于心血管风险极高危患者，应争取LDL-C<1.4 mmol/L和LDL-C从基线降低至少50％的“双达标”。心血管高风险人群则应争取LDL-C＜1.8 mmol/L和从基线水平减少超过50%的“双达标”。
对现有的治疗策略，汪芳教授表示：“它巩固了我们既往的理论和实践基础，同时标准进一步下调，所以也需要医务工作者制定更严格、更积极的管理策略。”
强效降低血脂因而获益的研究证据来源于新型降脂药物，那么在降脂治疗中，他汀类药物的基石地位是否会被动摇呢？
对此，姜一农教授认为他汀类药物的基石地位依然是稳固的：“不管是IMPROVE-IT研究还是FOURIER研究，都是联合他汀类药物进行降脂。”
他汀通过抑制胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA），减少胆固醇合成，继而上调肝细胞表面血清低密度脂蛋白（LDL）受体，加速LDL分解代谢，起到降脂作用。依折麦布抑制肠道胆固醇吸收，而PCSK9抑制剂则阻止LDL受体降解，最终促进LDL-C清除。
姜一农教授指出：“三种药物降脂机制不同，所以联合治疗的降脂作用互相不可替代，他汀仍然是治疗基石。“
汪芳教授表示非常赞同姜一农教授的分享和分析，并补充道：“他汀临床应用时间长，风险及获益明确，服用方便、价格低廉、监测方便，因此目前仍无法动摇他汀的基石地位。”
对于临床实践中应该选择何种强度的他汀，姜一农教授表示：“中国人群对他汀的耐受性与欧美人群有差异，考虑到安全性，中国人群更适合中等强度他汀。”
中国人群血脂的基线水平相对于欧美人群较低，因此使用中等强度量他汀就有可能达到目标值。我国最新的血脂指南中也提到，大部分中国人只需使用中等强度他汀。
姜一农教授认为中等强度他汀，例如普伐他汀40 mg，阿托伐他汀10~20 mg，辛伐他汀20 mg，是大部分患者可以耐受的，也是安全有效的。
汪芳教授也赞同姜一农教授的观点，认为中等强度他汀是中国人群最应该在临床上广泛应用推广的一种策略。
汪芳教授还提到了他汀的6%效应，指出即使他汀剂量翻倍，也仅能使LDL-C进一步降低6%，不良反应风险却大幅升高。他表示：“在合并有房颤、ASCVD等不同疾病的患者中，我更倾向于使用不通过肝细胞色素P450酶（CYP）代谢、药物相互作用少的中等强度他汀，如普伐他汀，以降低不良反应发生的几率，让患者从各种药物的治疗中都能够获益。”
两位教授都肯定了中等强度他汀在中国人群降脂治疗中的地位，以及普伐他汀的机制学优势，那么从循证医学角度，此方案的优势能否体现呢？
姜一农教授提到：“降脂领域有五大涉及一级及二级预防的里程碑式研究，普伐他汀的WOSCOPS研究就是其中之一。其结果证实了他汀类药物冠心病一级预防的显著和长期获益。”
2017年发布的数据也提示，对于基线LDL-C≥190 mg/dl的患者，普伐他汀能显著降低患者冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡风险。
对于用他汀受一定限制且目标值严格的高危人群，姜一农教授肯定了联合治疗的优势，认为在联合治疗的基础之上盯紧目标值，患者一定会获益。
汪芳教授对此表示赞同，并补充了亚洲人的数据和联合应用数据。他提到使他印象深刻的在日本人群中开展的PEAS研究[5]，其结果显示应用低剂量普伐他汀在一级预防中发挥了巨大的作用，心血管事件的发生降低了将近40%。
此外，J-STARS研究发现低剂量普伐他汀能降低非心源性缺血性卒中患者的卒中复发事件率，且对认知功能具有保护作用。汪芳教授认为这些是他汀治疗的“亚洲好声音”。
最后，高颖教授总结道：“各国指南对于降脂目标的推荐日趋严格。面对LDL-C目标'the lower the better’的现况，我们仍需要用好调脂治疗的基石——他汀类药物。普伐他汀具有不通过CYP代谢、药物相互作用少、肝肾双通道清除、安全性更高等特点，单用或与胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂联合使用，有助于安全、有效降脂达标，降低心血管事件风险。”参考文献：
[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中华全科医师杂志，2017，16（1）:15-35.[2] Grundy SM，Stone NJ， Bailey AL， et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation， 2019， 139（25）: e1082-e1143.[3] Mach F， Baigent C， Catapano AL， et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J， 2020， 41（1）: 111-188.[4] Sabatine MS， Giugliano RP， Wiviott SD， et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med， 2015， 372（16）: 1500-1509.[5] Sasaki J， Otonari T， Sawayama Y， et al. Double-dose pravastatin versus add-on ezetimibe with low-dose pravastatin - effects on LDL cholesterol， cholesterol absorption， and cholesterol synthesis in Japanese patients with hypercholesterolemia （PEAS study）. J Atheroscler Thromb. 2012， 19（5）: 485-493.
