十病九瘀，瘀血咋就这么多，聊聊活血化瘀的那些方子那些事（上）
西医跟中医掐架了好多年，但中西医认同度最高的，也可以说西医对中医治疗手段最能接受的，可能就非“活血化瘀”莫属了，以活血化瘀为指导的中药注射液，相信西医大夫比中医人运用的还要多。
相对于具有“活血化瘀”功效的中药注射液，活血化瘀的方剂就更加丰富多彩了，在骨疼痛科病区工作的时候，最常见到的两张方子是身痛逐瘀汤和复元活血汤，骨疼痛科的病人有几个没瘀的？身痛逐瘀汤祛一身之瘀，自然而然就成了最爱，复元活血汤名字听着就“雅致”，所以临床中很多人想当然的就写成了“复原活血汤”；在心脑病科，补阳还五汤和血府逐瘀汤可能运用的是最多的了；在妇产科，四物汤、桂枝茯苓丸、温经汤、生化汤等，也是医生们的常用“活血”方，曾经随机问过转科的中医大学生们，试着说出自己脑海中的“活血化瘀”方，10个算及格，可真正能达到及格的，还真没有几个学生，那中医的活血化瘀方到底有多少呢？我们又该怎么区别运用呢？中医人对瘀血又是怎么理解的呢？
活血化瘀用经方！
早在两千多年前，《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》对气血就有了较为详细的描述，提出：“气血不和，百病乃变化而生”，《素问·缪刺论》中曰：“恶血留内，腹中满胀，不得前后。”《素问·调经论》曰：“孙络外溢，则经有恶血”。《灵枢·水胀篇》云：“恶血当泻不泻，血不以留止。”《素问·至真要大论》则直接提出了治疗原则：“疏其血气，令其调达，而致和平”。以上经典条文为“活血化瘀”奠定了理论基础，汉代张仲景遵《内经》、《难经》之旨，总结了汉以前医家的临床经验，对活血化瘀的理论和临床应用进行了系统整理和完善，在其所著《伤寒杂病论》中就汇总有21首活血化瘀方剂。那瘀血到底是什么呢？现代中医医学高等教育教材做出来如下总结。
瘀血是指体内血液停滞，包括离经之血没有排出及消散而停积于体内的病理性产物，以及血液在血管内运行不畅而阻滞于脏腑经络之内的病理变化。
归纳起来有如下共同特点：(1)疼痛：多为刺痛，部位固定不移，拒按，且多昼轻夜重。(2)肿块：肿块固定不移，在体表皮呈青紫或青黄;在体内为瘕积，质硬或压痛，或胁下有痞块。(3)出血：血色紫暗，夹有瘀块。(4)望诊：可见面部、口唇、指甲青紫;舌质紫暗或有瘀点瘀斑。久瘀可见面色黧黑，肌肤甲错，皮下紫斑，或有青筋外露。(5)脉诊：脉象见细涩，或结代。
总之，瘀血的内涵极其广泛，临床上散见于内、外、妇、儿、五官、皮各科病症中，故活血化瘀法临床运用尤为多见。回过头来，再看张圣人在《伤寒杂病论》中对“瘀血”是如何认识和治疗的。
《内经》虽对瘀血已有所认识，但首次明确提出瘀血这一诊断名称并作为一个病证，是张仲景的《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇，并在该篇中总结出瘀血的主要脉证：“病人胸满，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人腹满，为有瘀血。”另外，在《伤寒论》237条也指出：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”另外，仲景还有“干血”、“蓄血”、“癥瘕”的记载。
从整部《伤寒杂病论》来看，仲景先师活血化瘀类的方子，可以总结为八大类，分类如下:
肠痈第一方，且看大黄牡丹汤。
第一类，泄热化瘀类：代表方剂有桃核承气汤、大黄牡丹汤。
参见条文如下:① 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(《伤寒论》109条)②肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。(《金匮要略·肠痈》)
桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝五味药组成，为泄热逐瘀剂，用于治疗热结膀胱的蓄血证。大黄牡丹汤以大黄、桃仁、丹皮泄热下瘀血，冬瓜子、芒硝排脓去积，治营血瘀结于肠所致的肠痈未成脓者。此二方均以活血化瘀以清热凉血之药，有化瘀泄热之功。
海陆空三军听命，起死回生活血第一方---抵挡汤！
第二类，破血逐瘀类：代表方剂有抵当汤、抵当丸、下瘀血汤。
参见条文如下 ：①太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，所以然者，以太阳随经，瘀热在血故也，抵当汤主之。(《伤寒论》124条)；太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。（《伤寒论》125条）；妇人经水不利下，抵当汤主之。（《金匮要略·妇人杂病》）。②伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。《伤寒论》126条）。③师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（《金匮要略·妇人杂病》）
以上三方是《伤寒论》和《金匮要略》中活血化瘀类方中力量峻猛，有破血逐瘀作用。抵当汤方用虻虫、桃仁、大黄、水蛭，海陆空三军并用，以治蓄血重证，以及妇人因瘀血结实所致的闭经，少腹硬满当是必备之症，抵当丸者即改汤为丸，以取峻药缓攻之意。下瘀血汤方用大黄、桃仁、蟅虫，有攻逐瘀血之功，方用上药研末炼蜜为丸，也是取峻药缓攻之意。
温经活血温经汤，妇人宫寒必备方！
第三类，温经活血类：代表方剂有温经汤、当归四逆汤 。
参见条文如下:①妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口乾燥，故知之。当以温经汤主之。（《金匮要略·妇人杂病》）。②手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（《伤寒论》351条）。
温经汤主治冲任虚寒兼有瘀血，病位主要在腹；当归四逆汤主治血虚寒凝，血脉不畅，病位主要在四肢。
上述方剂中，其组方特点是用活血化瘀药伍以温经散寒之品，均有使瘀血得温而行之意，然各有不同，如温经汤以补益气血为基，再加以温经散寒活血，方用当归、阿胶、芍药、麦冬滋阴补血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍山茱萸、桂枝温经散寒；佐人参、甘草、生姜、半夏益气和胃；当归四逆汤重在温通血脉；即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草，有温经散寒，通血脉之功。
养血祛痹有良方，黄芪桂枝五物汤！
第四类，扶正祛瘀类：代表方剂有黄芪桂枝五物汤、大黄蟅虫丸。
参见条文如下 ：①血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。(《金匮要略·血痹虚劳病》)。②五劳虚极羸瘦，腹满不能食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。(《金匮要略·血痹虚劳病》)。
黄芪桂枝五物汤即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成，旨在温通阳气，祛风散邪，调畅营卫，而通血痹。主要用于阳气不足，阴血涩滞所致的以肌肤麻木为主证的血痹病。本方虽未用活血化瘀药，但全方意在益气温阳，气行血亦行，实有益气行血之功。大黄蟅虫丸则是为虚劳久病，内有干血而设，方以地黄、芍药、甘草伍以大队活血化瘀之品，有寓补于攻，缓中补虚之意，对于治疗正虚有瘀，经脉闭塞，脏腑不和之慢性虚弱性疾病，甚为妥当。
祛瘀缓消癥，且看桂枝茯苓丸！
第五类， 祛瘀化癥类：代表方剂有桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸。
参见条文如下 ：①妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匮要略·妇人妊娠病》）。②病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解，如不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。(《金匮要略·疟病》)
上述两方中，桂枝茯苓丸活血化瘀力强，有祛瘀化癥之功，炼汤为丸，成缓消症瘕之小方，方中以桂枝温通血脉，桃仁、丹皮活血化瘀，芍药调营缓急，茯苓健脾益气，主治妇女素有瘀留滞而致的癥痼为害之疾。
鳖甲煎丸为消癥化瘕之名方，由23味中药组成，组成比较复杂，有扶正祛邪、消痞化积、活血化瘀、疏肝解郁之功。古人多用于治疗疟疾后脾脏肿大（疟母）。在此基础上现已广泛地用于治疗肝硬化、肝脾肿大、肝癌、子宫肌瘤以及其他腹腔肿瘤等病，前提是符合上述证治要点。
第六类， 行气化瘀类：代表方剂有枳实芍药散。
参见条文如下 ：产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。(《金匮要略·妇人产后病脉证治》)
本方药虽仅两味，但同时作用于气分与血分，这就决定了它的运用广泛，其适应证并不局限于产后腹痛。李时珍更具体地说：“白芍益脾，能于土中泻木；赤芍散邪，能行血中之滞”。此说颇为中肯。枳实与白芍配用，则一气一血，一散一收，一开一合，一补一泻，而成动静结合，刚柔相济，互制互济，相反相成的方剂，以之治阴血不足，气机郁滞之证，甚为合拍。枳实与赤芍为伍，则一消气滞，一行血滞，相辅相成，用于气滞血瘀之证颇验。由于血虚气滞患者，亦常有血瘀见证，此刻枳实又当与赤白二芍同用。
第七类， 行水逐瘀类：代表方剂有大黄甘遂汤。
参见条文如下 ：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。（《金匮要略·妇人杂病》）
本方用大黄、甘遂攻逐痰水,祛瘀生新，佐阿胶养血扶正。近代常化汤为丸，用于治疗胎盘滞留、子宫瘀血不去、恶露不尽、急性盆腔炎、附件炎等证。
第八类， 解毒化瘀类：代表方剂有升麻鳖甲汤。
参见条文如下 ：阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》）
本方用大量升麻、甘草旨在清热解毒、排脓、利咽。升麻伍以蜀椒解肌致汗，复用鳖甲、当归和血驱瘀。雄黄苦平寒，主寒热，杀百虫毒，这里用其攻肿毒痈脓。故本方合力治瘟疫所引起的咽喉痛而有痈脓或瘀血之变者。近代有人用于治疗热瘀型的紫癜、红斑狼疮等症，效果显著。
张仲景可以说是活血化瘀法“理、法、方、药”的开山鼻祖，而谈“瘀血”就绕不开将活血化瘀理论发扬光大的另一位大家------清代名医王清任，王清任的活血法和瘀血论，我们下回继续。