我的经方观
作者/郭洁浩
柯韵伯言：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”非也！《伤寒论》一书，既不“平”也不“易”，更谈不到“至”。历史上，不乏穷其一生来研究《伤寒论》者，但真正能够登堂入室者又有几人？
就是因为《伤寒论》“至平至易”，所以对《伤寒论》的解读也是莫衷一是，出现了百家争鸣的局面。所谓“一家有一家之仲景，一家有一家之伤寒”即言此。据不完全统计从金代成无己《注解伤寒论》问世以来，为《伤寒论》作注之人，不下百家。但大多以经解经，牵强附会，少有创新。
所以，我们应该多看原著条文，边读边思考，然后有选择地看一些名家注解，看这些注解时要带着思考的态度去看，以怀疑、审慎的态度来看，还要通过临证实验，看谁的注解最接近仲景方义，最切合临床实际。
疗效是硬道理，通过临证，通过思考，才能发现有的注解确实是不准确的，甚至是臆测的，从而粗中取精，将知识融入到自己的脑海里。
就拿现代影响比较大的经方派别来说，有推崇伤寒六经乃承袭《内经》之六经的学院派，临证习惯用传统的病因、病机及六经之循行规律学说来辨证论治，代表人物有刘渡舟、郝万山等。有认为伤寒六经只是就病情、病位而言，提出《伤寒论》的六经来自八纲，认为经方治病是根据症状反应，先变六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病，经方医学是不同于《内经》的医学理论体系的另立新说派（姑且这样叫），代表人物为胡希恕，冯世纶等。有受汉方影响，深诣方证、药证、体质学说并结合现代医学，遵循“方—病—人”的方证三角诊疗模式的现代经方派，代表人物有叶橘泉、黄煌等等……
究竟哪一种学说更高明，其实并没有准确的答案，所谓适合自己就是最好的。我赞同中医学习是讲究缘分的，就是找有缘人，找到自己喜欢的主要研究，再看看其他医家学术来补充不足，如同你练少林棍法，我练武当太极，都可克敌制胜，看你适合哪个，还有就是练习熟练与否。
当然不同的学术观点也可以兼收并蓄，融为一炉。我认为学习阶段一定不要有门户之见，不能说我学习胡老的“六经—八纲—方证”体系，就排斥黄师的“方—病—人”三角。总应以“疗效”为落脚点，“不管黑猫白猫，能抓老鼠的猫就是好猫”，所谓技多不压身。
接下来以最近的网诊病例以示说明。
1.降血压的大柴胡汤
患者G某，男，53岁。2017-11-11日初诊。患者自觉头晕，头不痛。在当地诊所测量血压为172/103mmHg，甘油三酯稍有偏高。西医开了多种降压药，并嘱咐其规范用药，患者听到医生说吃西药不能停药，需要终生用药后，便寻求中医一试。患者肚子膨大，腹型肥胖。体格壮实，面宽，肩宽，颈部粗短，胸宽厚实，上腹部饱满。面色红润，一副上部充血貌。前几日大便秘结，2～3日一行。现在大便已基本正常。小便微黄。患者自觉余无不适，但腹诊发现胸骨剑突下偏右一点有轻度压痛（让其自己按压）。患者是典型的“大柴胡人”。遂处大柴胡汤原方加5g黄连，十付药。自言服药第三天，头晕症状明显缓解。十付药服完，“心下压痛”症状也明显缓解 。但是血压变化并不明显。二诊于一诊中又加加10g钩藤。十付药。药后患者血压出现变化，收缩压范围波动在150～160mmHg，舒张压波动在为94～100mmHg。遂嘱其捡二诊方，再服十服付，两天服一副药（二十天药量）。此次收缩压已降至140mmHg以下，最低时曾出现118mmHg。舒张压降为95mmHg以下，最低时曾出现82mmHg。由于各种原因，后来停药。但在当地部队医院多次测量血压均在正常范围内，只有一次舒张压为94mmHg。
随访半年，现在血压仍正常。
临证心得：高血压为目前之常见病，常医多用脏腑辨证，用方多平肝潜阳，清热化痰，感觉疗效平平。黄煌教授对高血压的治疗强调体质辨证和病的辨证。对于体格壮实、上腹部硬满、伴有恶心便秘者多用大柴胡合泻心汤或黄连解毒汤治疗。余经验尚浅，但经试验，觉此言不虚。但需长期服用，一般1～2月后才可见效。
2.治疗慢性咳嗽的麻黄附子细辛汤加味
此患者是我的小外甥，2岁。半年前由于咳嗽、高热在儿童医院经肺部x线摄片确诊为肺炎。后在在儿童医院静脉输注阿奇霉素等药常规治疗七日后出院。但遗留下来慢性咳嗽。平日偶尔咳嗽，无时间节律。在天气突变和疯玩出汗后，咳嗽加剧。在儿童医院和人民医院门诊诊疗多次，效果不明显。所开药物均为肺力咳合剂、小儿止咳糖浆、肺宁颗粒等药。
患者此次由于感冒就诊。鼻塞，流清涕，不发热。晚上睡觉呼吸音较粗，咳嗽听起来喉中有痰，由于年龄小，不会咳吐痰。无汗，饮食二便均可，精神一般。视其舌苔薄白微有水滑，扁桃体无红肿和脓点。
遂处方小青龙汤。
炙麻黄6g 桂枝6g 白芍6g 干姜8g 细辛3g 五味子8g 法半夏8g 炙甘草5g 三剂药
二诊，药后效果不明显。处方小青龙汤合半夏厚朴汤。
生麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 五味子5g 干姜5g 细辛3g 法半夏9g 炙甘草6g 厚朴12g 紫苏叶6g 紫苏子9g 茯苓9g 杏仁6g 3剂药。
三诊，药后咽喉听起来已无痰，变成干咳。仍有鼻塞、流清涕。处方：麻黄附子细辛汤加味
炙麻黄5g 制附片3g 细辛6g 厚朴12g 杏仁10g 炙甘草6g 3剂药。
此次仅服服两次药，（一副尚未服完）鼻塞、流清涕、咳嗽即愈。
临证心得：胡希恕老先生提出：“辨六经，析八纲，继辨方证”。并将六经按病位，病性分类，分为表阳-太阳，表阴-少阴；里阴-太阴，里阳-阳明；半表半里阳证-少阳，半表半里阴证-厥阴。一诊患儿无汗、鼻塞、流清涕、咳嗽、舌苔薄白，考虑为表阳-太阳之外寒里饮证。药后并不明显。二诊细辨其证，由舌苔薄白微滑，喉中有痰，不渴，辨为太阳太阴合病，遂以外寒里饮之小青龙汤合脾虚湿盛之半夏厚朴汤合方，药后喉中无痰，变为干咳，仍无汗、鼻塞、流清涕。三诊虑其慢性咳嗽为半年前肺炎大量输液后，损伤机体阳气，导致疾病迁延化。此次为病乃外邪侵袭直接内陷表阴之少阴。胡希恕曾言：“小儿及妇人（代之虚人）外寒，表阴证居多”。新疾与宿疾同时为病。遂处方麻黄附子细辛汤加杏仁、厚朴。三剂药，微信反馈服一天药，干咳，鼻塞流涕便解。忽忆其藤平健氏治疗自身的感冒咳嗽，初以为是小青龙汤证，服小青龙汤不效，后经仔细辨证，知是麻黄附子细辛汤证，服之很快治愈。这说明太阳病和少阴病者属表证，但其病性有阴阳的根本不同，其治疗也就根本不同。因而藤平健深有体会地说：中医治病辨证用药就象汽车齿轮转动一样，必须齿口相合，如不相合，汽车是不能开动的。”然而两者之间又并无明显的鸿沟截然分开，因病位同属表，如辨证不仔细也易混淆，藤平健自身体验业已说明。不禁感叹：“理论是灰色的，实践之树长青”。
3.黄芩汤合枳实芍药散加黄连治疗慢性胃痛
患者女，40岁。自己为西医医生。既往有慢性糜烂性胃炎。诉胃疼，有轻微压痛，前后共服一个月西药（三联疗法），效果不明显。自感胃部不撑不胀，一天大便4～5次，便稀，恶臭，肛门重坠，解不干净。口渴，口不苦。小便黄。平素容易上火，油性皮肤。有痛经病史，有血块，血色暗红，经量正常，睡眠可。舌质干，上有白苔，舌乳头红肿。脉不详。
处方：
黄芩15g 白芍30g 炙甘草10g 大枣15g 枳壳15g 黄连5g。四剂药。
药只服一剂，胃痛若失。
临证心得：黄芩汤实为热利，热痛之良方。黄连、黄芩为仲景治疗湿热利的常用药对，如葛根芩连汤，乌梅丸等方。后世之芍药汤也可佐证。芍药甘草汤为解痉止痛剂。枳实芍药散为松解性的止痛剂，有理气止痛之功；四逆散中的枳实、芍药也可明证。诸多小方，融为一炉，效果不凡。
4.大青龙汤治疗重感冒
2018年5月30日晚，我朋友在东莞突然打电话告诉我说他老婆由于吹空调不注意得了重感冒。由于已经是晚上十一点了，去医院不方便，问我有没有办法。我简单问了一下情况：怕冷（感觉一动就有风进入身体）、发热（皮肤滚烫）、口渴、不咳嗽、无汗、不心烦、但睡不着觉，饮食二便正常，体力好。舌脉不详。我问她想吃西药还是中药，她说什么效果快就吃什么。他家附近正好有一个中药店，当即把大青龙汤原方发了过去，（炙麻黄15g、生石膏45g、桂枝10g、杏仁10g、炙甘草10g、生姜四片、大枣15g。一剂药）嘱其煎药30min，把药汁分为三分，先服三分之一量，然后盖被睡觉，若三小时后汗不出，症状不缓解的话，再服三分之一的药量。结果第二天早上来电话说吃了三分之一的药后一直睡到了天亮，感冒症状顿除，一身清爽。
临证心得：大青龙汤为外寒内热之方剂，即传统认为表有寒实，内有郁热，表现为恶寒，高热、无汗，烦躁，口渴或不渴，脉浮紧或浮数等症。
5.四逆散加味治疗面神经痛
女，28岁。几天前由于邻里关系不和，心情烦躁，继而出现颜面疼痛。疼痛部位主要出现在太阳穴附近，颧骨，下颌，呈对称分布，说话动作大，吃饭、按压着均感疼痛。胃口好。无口干口苦。二便正常，睡眠正常，舌质红，薄白苔，脉不详。
柴胡15g 生白芍30g 枳壳15g 炙甘草10g 生龙骨20g 生牡蛎15g 四剂药。
微信告知，两剂药后症状大为缓解，吃饭、说话面部已不疼，只有按压着还有点疼。
四剂药服完后已痊愈。
临证心得：此案考虑患者疼痛部位在柴胡带，同时有肝气郁结病史，考虑为肝气不舒，肝阴亏虚，肝阳上亢。故以四逆散疏肝解郁，解痉止痛；加龙骨牡蛎潜镇肝阳。方证符合，故收捷效。
6.小陷胸汤汤合千金苇茎汤治疗痰热咳嗽
患者男，23岁。咳嗽将近一周，伴声哑，咯黄痰偏绿。痰黏难咳，咽部不痛，眼不痒，咽干，口微干，天突下附近气官痒，不怕冷，无，不发热，咳嗽剧则鼻流清涕。舌质红，自觉舌头热，苔微水滑。曾自服橘红痰咳煎膏，富马酸阿奇霉素片，效果不显。
芦根30g 桃仁6g 生薏苡仁20g 冬瓜仁15g 黄连6g 全栝楼30g 法半夏10g 桔梗15g 生石膏45g。两剂。
两剂药后患者诉已无痰，咳声轻微。病已好七八成，自感煎药麻烦，遂静待自愈。
临证心得：此案患者病位在肺，病性为痰热，为痰热蕴肺证。以小陷胸汤合千金苇茎汤清热化痰以止咳，加生石膏以止渴。药证，方证相符，经方之效定不欺我。
7.新加香薷饮治疗感冒高热
男，幼儿。感冒后发热，体温38.7度。背上有汗，鼻塞，没有痰，不咳嗽，要水喝，家长诉昨晚吹空调后未盖东西，而且昨晚吃了较多火龙果，人没有精神，口不臭，大便稀，肛门不红，咽喉不红。舌质淡，苔水滑。脉不详。
香薷8g 白扁豆花10g 厚朴10g 金银花15g 连翘10g 生石膏20g 二付。
嘱其一剂药服三次，隔三小时服一次。药后第二天早晨微信告知体温已降为37.6度。中午微信告知体温已降为正常。
临证心得：患儿年龄小，饮食不能自制，贪食水果，加之外受寒邪，形成外有表证，内有湿滞之证。新加香薷饮外散表邪，内化湿滞，方证合拍，效也速矣。忽忆起姜佐景在《经方实验录》中也有夏日贪食受寒一案，选方为桂枝汤加浮萍，可参。
8.温经汤治疗脱发
女，体型消瘦，19岁。脱发较严重，每次洗头发后都会掉一小把头发，伴几根白发。现见头顶头发稀疏，月经不规律，每次均推后十多天。脸上T区和头发容易油腻。嘴巴容易干，无手足心热，白天和晚上均易汗出，以前心烦不能入睡，现在睡眠正常。情绪不好，容易悲伤。时有大便干，容易便秘。痛经不明显，能够忍受，月经量中等，无血块。下肢皮肤干燥，起干皮。怕冷。小便黄。舌淡微滑，脉不祥。
处方：温经汤加减
桂枝10g 吴茱萸6g 川芎10g 当归10g 白芍12g 丹皮10g 干姜6g 半夏10g 麦冬20g 党参15g 炙甘草6g 女贞子20g 生麻黄5g 黄连4g 七付药。
前日微信告知药服六次，月经即来，基本上不痛经。脱发较前明显减轻，有一次洗完头发后，惊喜地发现手上只有四根头发，仍在治疗中。
临证心得：此即黄师提出的温经汤人：体型中等或消瘦，皮肤干枯，小腿皮肤粗糙；口唇干燥、干瘪而不红润，或疼痛或有热感；毛发脱落……体质调理，不仅脱发改善而且月经也基本正常。加入黄连是针对患者的脸上T区和头发容易油腻。当然，此患者还需要后续继续用药，体质调理，坚持守方也是疗效的关键！
上面所举案例，既有体质辨证，也有“六经—八纲—方证”辨证，也有传统的病因病机辨证……初学者，千万不能固步自封，盲目迷信于一家之说，应博采众长，凡古今中外，有一法可取者，皆取之；有一方可师者，皆师之。
胡希恕先生提出：“辨方证是辨证论治的尖端”，方证是指方剂的适应症，即使用经方的客观证据。其采查的对象可涵盖症状、体征、体质、病因、病史、病程、治疗的过程，治疗后的反应等一切临床信息，以及家庭、家族的疾病谱等潜证均为证据的重要组成部分。
然而最早提出“方证相对论”的，既不是明清的“错简派”医家，也不是日本江户时代的“古方派”医家，而是我国唐代的医家孙思邈。其在《千金翼方》序文中说：“今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓促易知。”日本江户时代的古方派医家吉益东洞所著的《类聚方》即使在孙思邈“方证相应论”启发下形成的。近代国内很多中医人认为“方证相应论”始于吉益东洞，甚至章太炎曾发出“若仲师在世，必哀叹吾道东矣”，的叹息，实属片面。
附笔者2017-9-19发在朋友圈发的随笔：《漫谈刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、蒲辅周、柴浩然》
刘渡舟老师，是个传统的经方派，辛苦的继承了以成无已为代表的传统医家的中医特点，是个良好的继承者、阐释者、实践者。胡希恕是一个特立独行的创新者，他以唯物主义为标准，将中医的来龙去脉、中医药之所以能治病的科学依据等等都讲的极有新意，更有利于中西医“神”的层次结合，他代表的也许正是汉前经方一派医家的中医特点，可能是个汉前中医的更好继承者。从刘老的《方证相应论》可以看出，他认同“方证相应”，认同中医分为“医经派”与“经方派（神农）”。刘老一贯的学术，明显靠《内经》更近，他晚年为何发出此文？读此文可以明显的感觉到，刘老有所指，他在试图扭转“方证相应”不是现在才有，而是古已有之。人民日报曾经于胡希恕高度评价，刘老这篇文章与人民日报上那篇文章是否遥呼相应，中间是否有某中联系，是不是胡老当时的名气让居于高位的刘老有些不舒服了呢？我无从考证，也不得而知，只能想到此为止。
中医本来的样子是什么，每人标准不同。有人说，刘老是真正中医，有人说胡老才是真正古中医，这些都不重要。我只知道，一年前用心读《伤寒挈要》不知所云，但读到胡老《经方传真》桂枝汤条，我就明白了以前为什么胃病开“平胃散”没效的道理。巧妙的是，读到桂枝汤条时，我正好“感冒”，开桂枝汤，一付见效。
读完胡师书，再看任何医家的《伤寒注》，包括刘老的书，都是一马平川，根本如换了一个人一样，知道他们说什么了。胡师为草根中医，却能够与学院派正宗中医代言人一起会诊，并且被刘师称赞，还敢于与秦伯未叫板，都必须有过硬的技术支持不可。胡老，一生淡泊，喜形于色，性情中人，只有一个纯粹的人才能做到，也只有纯粹才能把中医水平发挥到极致。
但是，胡老学术上的特点也很明显。他把温病派批的体无完肤，差点儿都想说“大乱经旨”了。除“三仁汤”外，很难再找一个能入胡老法眼的温病派方子了。他最常用的方药也都以仲景为核心，变来变去，竟然也效果不错，我真不知道这种路子与那种取百家之长者，哪个更好了。
而赵绍琴与胡希恕，好比镜里镜外一个人，正好相反，却又那么相同。相传胡师学术源于太医院，只不过是另一派，讲仲景、讲方证、讲药证，一点儿不沾温病派的痕迹。赵师精于温病，依鞠通、依病机、依清宣，似乎不带经方派套路。相同的是，两者都被人称颂，疗效都那么好。
令人想不通的是，在那次北京有名的流脑发生时，怎么就不见胡老、刘老与赵老出手呢？按理说就用白虎加术汤，这不难啊，研究经方到两位前辈的境界，一眼就能知道啊。对于温病派的赵老，用起白虎加术，也绝不含糊啊。为什么偏偏就是蒲老出手了呢？这三位先生，与蒲老认识吗？他们可曾有过“华山论剑”？这是一个迷！
蒲老，大有驾于《伤寒》、《温病》之上之势，不偏于古，不偏于今，不偏于寒，也不偏于温，中规中矩，看似平淡，疗效出奇。看他医案，初是不解，深思之后，令人暗暗叫绝。
柴浩然走的是脏腑辨证的路子，冶经方、时方、验方于一炉，他的医案一反国医大师们“７付”，“二诊”、“三诊”的路子，常常一、两剂即见分晓，就算治疗“肝炎癌变”，他每次也只开２付。难道是他的水平太低不能预知服药后的病情而不敢多开几付，难道是他遇到的病都是应该以缓见功的慢性病？我认为不是这样。医案中“尽剂而愈”的例子很多，他用经方和胡老一样熟，用时方刘老、胡老不如他；用起验方来，更称得上“奇思妙想”。也许蒲老见柴老，大会有相见恨晚之感；赵师看浩然治内科，当别有一番洞天。我认为，医者当如此。