荐读:股四头肌内侧副韧带重建技术

本文为作者原创翻译

研究背景

髌股关节不稳的治疗方式有多种。重建内侧髌股韧带可能会导致髌骨骨折(3.6%)。而重建股四头肌内侧副韧带(MQTFL)对于维持髌股关节稳定起着重要作用。本文结合膝关节解剖特点主要介绍了重建MQTFL治疗髌骨不稳的手术要点和存在的陷阱,旨在为临床手术治疗提供借鉴。

手术步骤

术前计划对于确定手术入路,恢复最佳的髌股关节运动轨迹,评估MQTFL病理状态至关重要。患者取仰卧位,对侧髋关节垫高。关节镜探查明确髌骨运动轨迹,软骨损伤情况及髌骨旋转/倾斜的程度。根据膝关节内外侧松紧程度,可选择适当松解软组织,以恢复膝关节软组织平衡。

(1)纵向切开两个3-5cm的切口。第一个切口位于内收肌结节和股骨内上髁的中间,沿着大收肌腱切开。第二个切口位于髌骨内上缘的近端,即位于股内斜肌(VMO)-股四头肌腱(QT)交界的上端(见图1所示)。

图1所示。股四头肌内侧副韧带重建时的皮肤切口及体表标志。

(2)沿第一个切口向下分离显露股骨内侧附着点,避免损伤大隐静脉和隐神经分支。大收肌止点近端可见内收肌结节。内收肌结节与股骨内上髁近端为“鞍状”区域。内收肌结节远端和“鞍状”区域之间置入一枚导针(见图2所示)。用8mm铰刀开孔,注意保留股骨内侧副韧带止点,冲洗去除骨屑。

图2所示。解剖学研究显示左膝股四头肌内侧副韧带(MQTFL)的起止点。(A)腰穿针由髌骨上极穿出。(B)抬高股内斜肌(VMO)可见MQTFL深部组织。(C和D)MQTFL与VMO及QT的下表面呈十字交叉分布。(其中:AMT-大收肌腱;AT-收肌结节;MFE-股骨内上髁;MQTFL-股四头肌内侧副韧带;VMO-股内斜肌;QT-股四头肌腱)

(3)选择自体半腱肌腱或同种异体肌腱(如胫后肌腱)。移植肌腱的一端用2号高分子聚乙烯缝线编织后固定于股骨侧。

(4)沿第二个切口向下分离至VMO-QT交界处,将软组织向后内侧剥离,显露髌骨内上方VMO止点。沿髌骨内上缘斜形切开1.5cm(见图3所示)。止血钳由VMO深面后内侧向收肌结节和导针方向进行钝性分离。

图3所示。解剖研究显示股内斜肌(VMO)切口位置。(A)由手术刀片指向止血钳所在位置(髌骨内上极)。(B)止血钳穿过切口进入VMO的深层(其中:QT-股四头肌腱;VMO-股内斜肌)。

(5)将皮肤软组织向前外侧牵开,于QT内侧中间1/3处纵向切开1cm(见图4所示),止血钳在QT-VMO之间钝性分离制备移植肌腱的隧道。

图4所示。左膝解剖学研究显示股四头肌切口。手术刀片所指为切口位置,止血钳所指为髌骨上极(其中:QT-股四头肌腱;VMO-股内斜肌)。注意图中移植肌腱已穿出VMO切口。

(6)移植肌腱穿过隧道重建MQTFL。股骨侧用7mm的Tenolock Anchor固定,然后在止血钳的牵拉下穿过VMO深层隧道(见图5所示)。最后,由VMO切口取出移植肌腱,在止血器的牵拉下进入股四头肌切口。

图5所示。左膝解剖图示移植肌腱穿出过程。(A)先将移植肌腱固定于股骨内侧髁的近端(红点所示),再将止血器插入VMO深层,由股四头肌内侧副韧带最内侧缘穿出(紫色标记),牵拉移植肌腱。(B和C)由内侧位和斜位观察移植肌腱穿过VMO深层组织。(D)止血钳所示为VMO切口和股四头肌腱切口之间的连接部分。(E)在止血钳的牵拉下,将移植肌腱由VMO切口和股四头肌腱切口穿出(其中:QT-股四头肌腱;VMO-股内斜肌)。

移植肌腱的固定

固定前评估移植肌腱的张力。可以在移植肌腱最外侧做一标记,将肌腱插入QT切口,然后膝关节屈曲30°位。根据膝关节的活动范围和髌骨运动轨迹,来调节肌腱的张力以及长度变化。膝关节屈曲30°位时,2号不可吸收缝线将肌腱与股四头肌腱进行“8”字缝合固定(见图6所示)。肌腱的游离端由VMO切口穿出后再翻转固定(见图7所示)。最后再次评估移植肌腱的张力和髌骨运动轨迹。

图6所示。左膝解剖图示调整移植肌腱的长度和张力后,再将其稳定固定(其中:QT-股四头肌腱;VMO-股内斜肌)。

图7所示。左膝股四头肌内侧副韧带重建示意图(其中:AMT-大收肌肌腱;PT-髌腱;QT-股四头肌腱;VMO-股内斜肌)。

术后处理

术后膝关节行支具固定。术后即刻开始屈曲活动锻炼:术后3-4周屈曲90°,术后6-8周屈曲120°。术后6周可在助行器辅助下行走。术后4个月可跑步锻炼,6-8个月可以恢复正常的活动。

结    论

传统MPFL重建技术可能会导致髌骨骨折、膝关节不稳、股四头肌力量减弱等症状。MQTFL重建技术能够达到解剖重建的效果,不会对骨性结构造成损伤,避免相关并发症的发生。但需要注意的是,MQTFL重建过程中会破坏髌上关节囊的完整性。总体而言,MQTFL重建能够有效治疗髌骨不稳,有效避免髌骨骨折。

本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。


(0)

相关推荐