经验积累（2021.3.5）：似癌不是癌，事后分析下有哪些细节不符合

我们胸外科医生有个非常有利的进步手段就是：术前判断肺部占位性质不明确或不典型时，因不能除外肿瘤（即使某些良性疾病也有手术指征）可手术切除病检，从而在自己手上得到确诊。此时再回头分析术前没有看真切的地方，就会有收获，会积累经验。今天分享的这例手术前他科叫我会诊时，我乍一看，这么大一个肿块，又没有感染症状，应该总是肺癌呀！遂转来本科，术前做了胸部CT增强，发现病灶长径约4厘米，居然内部约85-90%区域是液性的！这不符合肺癌中央血供不足坏死的表现呀，应该大部分是实性，少许坏死才对。那么这病灶可能并不是肺癌，若说它不是，它的壁太厚了，而且也不大均匀，有些地方比较薄，也有的地方较厚，况且临床没有任何感染症状，血白细胞、CRP以也正常，也不能百分百除外肿瘤呀。另外，就是结核也可能这样，结核毒力弱，可以是脓肿，但无症状，赶紧给查了结核抗体、T-SOPT以及PPD试验，并痰反复找抗酸杆菌，均阴性。这样要么还是结核、要么是慢性炎伴脓肿，要么仍是肿瘤，经过与患方的充分沟通，患方还是要求不管良恶性都予以切除病检。我也觉得反正病灶在肺周围部位，单孔胸腔镜下几分钟切除病灶，一是明确诊断，二也兼具治疗作用，良性疾病也是宜切除更妥。所以手术在2021年3月4日进行，以下是手术标本：

下面是病理结果：

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我们知道结果后，再来回顾其CT影像表现，看看哪些地方的细节可指向慢性炎伴脓肿形成：

病灶开始出现了

绿色箭头示病灶边缘有少许淡磨玻璃影，轮廓不清

上图也绿色箭头也是病灶周围较为明显的磨玻璃影，但不似平时肿瘤那样的瘤肺边界清晰，而且实性部分收缩力不明显。但我们当然不能仅凭此认为不是肺癌。

上图蓝色箭头示病灶与胸膜间异常条索状，它不似肿瘤收缩引起的胸膜达拉凹陷

上图粉色箭头示病灶实性部分的边界处并没有明显的锯齿状或毛刺征，膨胀性也略差。当然同样无法仅凭此断定不是恶性。

上两图也示病灶边缘处缺乏反应收缩力的毛刺、分叶等征象，但若是鳞癌，可以并不明显，所以不虽无恶性的特征性，但仍不能除外。蓝色箭头示胸膜侧与膈肌侧均有长条索状相连，不似肿瘤收缩引起的牵拉

上图桔色箭头示存在卫星灶！

上图与前几幅意义一样，一是卫星灶，二是边缘与膈面接触处缺乏收缩力，三是与胸膜相连处非收缩力大引起的牵拉。再看纵隔窗：

以上图像示病灶出现并渐往病灶长径处过度

上图粉色箭头示病灶壁厚，但有液性暗区出现（绿色箭头所示为液性）

以上均粉色箭头示病灶厚薄不均的壁，绿色箭头示内部液性暗区。

桔色箭头示卫星灶，粉色仍示病灶的壁，绿色示中间液性区域

上图蓝色箭头示病灶与胸膜间似乎是炎性的粘连，而非病灶收缩牵拉导致的胸膜凹陷；黄色箭头示病灶与膈肌侧也缺乏收缩力，是广面积的接触；粉色箭头示囊壁；绿色示液性暗区。

此病例回头去看，还是有许多细节指向非肿瘤的，但主要医生仍无法只凭影像的这些特点百分之百来排除恶性。所以术前的判断是：良性可能性略大于恶性，但不能完全除外恶性。当然因为在肺外周部位，即使此病灶考虑良性可能大点，也宜经过楔形切除手术取得病理诊断并得到治疗。