关于厚土伏火

请问马老师:“厚土伏火”，是什么意思，在临床上还有哪些方证?

【马家驹博士答疑解惑】

厚土伏火。其实运用了五行理论。中医是有流派的，经方是一个学派，其他学派比如脏腑五行，也可以帮助我们理解和提高。比如这个厚土伏火。土指的是脾胃，在经方看来属于太阴病。厚土顾名思义是使土厚实，也就是补益脾胃，温补太阴。

临床中，火是一个重要概念，少火生气，人需要以来少火来维持生命活动。张景岳曾曰:天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。说的就是这个道理。人需要少火。但火如果过亢，就属于多余，就成了阳证，就成了火热之邪，需要损有余补不足，需要清热。人体表现出来的过亢有余的火热，又分为实火和虚火，也称为实热和虚热。我们都知道，实火需要清热甚至解毒了，而虚火呢需要辨别是阴虚阳亢，还是气虚阳亢。虚火产生的原因并不在于火本身，而是对立面的阴虚或其它原因导致一种火热亢奋的假象，这是相对有余，实际上火并非有余过亢，所以不能清热。阴虚火亢以肝肾阴虚为常见，比如肝阴不足，肝火上炎肝风上扰的镇肝熄风汤、羚角钩藤汤之类。

在李东垣脾胃学说中有气虚发热的说法。临床中对于脾胃不足产生的上热，被成为阴火，比如李东垣的阴火论。采用生黄芪党参白术之类的甘温补益，厚土伏火。比如甘温除大热的补中益气汤。其实理论更多源自于仲景伤寒论。

伤寒论的少阴病，我们知道是阴证。论曰:7.病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。阴证本不发热，为何301.少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。292.少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。

其中的“反发热”就蕴含了阴证发热的机理，是阳虚发热。此时，这个热，不能清，反而要温补助阳，待阳回则虚热自消。

五行理论中，土居中，脾属土，为后天之本。在 184 条:问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

184 条中谈到阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。就是强调了土，脾胃功能的临床重要性。厚土可以潜藏阳热，可以潜藏一切。比如目前的垃圾处理，很多的方法还是深埋于土中。灭火可以浇上一盆水，同样灭火可以覆盖上一些沙土。对于脾胃不足而产生的阴火，治疗方法自然是补益脾胃来达到灭火的目的，即厚土伏火。也有医家称之为补土伏火。

饮入于胃,游溢精气,上输于脾，脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱，水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常......

上面一段内经，谈的是饮食入胃的消化过程。其中关键环节在于脾胃的受纳腐熟运化，所以说脾主运化。若脾虚不运，产生的能量阳气水谷精微不能敷布，郁而受阻。气有余便是火，同时气虚不通郁久同样可以化热。再比如，脾虚容易产生内湿，而内湿又容易郁热，从而表现为湿热。初起的时候，单纯祛湿即可，因为热郁于湿中，湿邪一去，热自然无所依附而消散。

关于为何脾虚容易产生虚火的解释，不太好理解，上面的解释可以帮助我们理解。对于气虚或者脾虚的发热，可以采用厚土伏火。所以临床当中要辨寒热，那么这个热呢还要进一步辨虚实，是虚热还是实热?如果是实热的话可以采用，生石膏、黄连、黄芩、黄柏、栀子之类的清热药物去治疗，如果是虚热的话，还要考虑是阴虚所导致的内热，还是气虚所导致的内热，那么厚土伏火的目的针对的就是气虚脾虚内热。

后世叶天士的温热病篇中谈到;面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七。往往热减身寒者，不可便云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可漫然而进也。

叶天士的这句话，原意是说清热过后，虽然炉烟虽熄,但此时灰中有火，即使有虚寒的症状,也不可过早给予补益的治疗。原因就是炉烟虽熄,灰中有火。我们都知道烤红薯，不是靠明火大火，而是靠燃烧后的灰烬来烤红薯的。这也是厚土伏火的临床应用吧。临床在应用四逆汤的时候，我们会发现伤寒论中四逆汤的剂量是:附子一枚，干姜一两半，炙甘草二两，其实就是一个阳气不足。阳气不足必然存在气虚不足，阳虚和气虚的鉴别就是在气虚的基础之上出现恶寒等症状，我们说这是由气虚发展到了阳虚。因此温阳是需要建立在补气的基础之上的，所以在补阳的时候，往往需要加入甘草这样的甘温健脾的。比如四逆汤、桂枝甘草汤，辛甘化阳。如果不加甘草，干姜附子桂枝的应用就像一把火，非常的壮热，燎原之势，过去之后呢，没有甘草的后续作用了，也就是一把火就过去了。所以干姜附子汤的服法是顿服，取其大辛大热以助阳，但要温阳，还是加上甘草的好。比如四逆汤。再如理中丸、附子理中丸也都是厚土伏火的代表方，在甘温益气补益脾胃的党参、白术、甘草基础上，加入干姜、附子。加上了甘草之后，就有一种小火持续不断温中温阳的作用，缓慢地发挥温中作用。