【熊寥笙】小青龙汤证
☆ 吴鞠通医案：治徐某，二十六岁，酒客，脉弦细而沉，喘满短气，胁连腰痛，有汗，舌苔白滑而厚，恶风寒，倚息不得卧。此系内饮招外风为病，小青龙去麻辛证也。
桂枝18克，干姜9克，杏仁15克，炒白芍12克，生姜9克，半夏18克，炙甘草3克，制五味子4.5克，旋覆花9克（布包煎）。
★ 寥笙注：本案小青龙汤证，为麻黄汤证的变局，亦桂枝汤的变证。因小青龙中，既有麻黄汤，也包括了桂枝汤。患者为“内饮招外风”，亦即伤寒心下有水气之见症，所不同者，有汗，喘满短气而不咳，胁连腰痛，症状略有出入，故以小青龙汤加减。去麻黄者，以有汗不堪再发也；喘满短气不得卧，故加杏仁以平喘；复加旋覆花者，以其苦辛微温，佐杏仁以加强祛痰降逆之力也。
小青龙汤证与大青龙汤证的鉴别：大青龙汤证为表寒里热，只烦躁是里证，小青龙汤证为内饮外寒，里证为多，只发热形寒是表证。本证仲景未言脉，临证实践，脉多弦紧兼浮，有时兼沉。小青龙汤证，为伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或喘。发热是表未解，干呕而咳是水气为患。证属外寒内饮，法宜温肺散寒、化饮降逆为治。方中用麻黄以开表；半夏辛温化痰止呕；干姜、细辛性味均辛温，共奏镇咳行水之功；桂枝、白芍行营卫而散表邪；五味子之酸以敛肺之逆气；甘草之甘以和诸药。即《内经》所说“以辛散之，以甘缓之，以酸收之”之意。古方之运用，必须紧密结合临床，药证相符，即用原方；证有出入，必须加减。有说古方不可加减者，是为食古不化之徒。许叔微说“予读仲景书，师其法，而不执其方”，是为得仲景之意。吴氏此案为小青龙去麻辛证，亦对小青龙加减化裁，量体裁衣，故能丝丝入扣也。
【编者加】张志聪《金匮要略注》云：“大青龙者，乃在天之龙，能兴云施雨，涣汗，其号大者也。小青龙者，东方起蛰之龙，从下而上，能泄冬令之寒水者也。夫阳之气，以天之风名之。人之汗，以天之雨名之，大青龙风行雨涣，小青龙振蛰云兴，虽有大小之分，皆能涣散其水液。”
☆ 姜佐景医案：治张明，暑天多水浴，因而致咳，诸药无效，遇寒则增剧。为心下有水气，小青龙汤主之。
桂枝4.5克，干姜4.5克，姜半夏9克，细辛4.5克，五味子4.5克，白芍6克，甘草3克。
二诊：咳已痊愈，但觉微喘耳。宜三拗汤。
★ 寥笙注：本案患者虽非伤寒证，然因暑天多浴水致咳，遇寒则增剧，其病理机制，亦为心下有水气的小青龙汤证，故仍以小青龙汤治之。辨证眼目在于遇寒则增剧，服诸药无效，其为心下有水气无疑。医者对病人投方，固应因时而施，然有病则病受，不能无条件为时令所拘，脱离辨证。观此案可见，虽在暑月，有小青龙汤证者，仍须用小青龙汤，若轻描淡写，习用一般治咳套方，病必难除。是以医者贵在圆机活泼也。
☆ 朱阜山医案：治一孩，六岁，十一月下旬夜间随祖父库水捕鱼，感冒风寒，咳嗽痰黏，前医投旋复代赭石汤咳嗽陡止，声音嘶哑，涎壅痰鸣，气急鼻煽，肩息胸高，烦躁不安，大小不利。脉右伏，左弦细。乃与小青龙汤原方。
桂枝3克，白芍15克，仙半夏15克，干姜3克，北细辛3克，炙麻黄3克，炙甘草3克，五味子3克。
一剂而喘平，再剂咳爽而咯痰便利矣。
★ 寥笙注：本案为伤寒外寒内饮咳嗽证。时届冬月下旬，又值夜间，患孩感冒风寒，其为外寒内饮明甚。医者不详审病因，妄投补虚宣气，涤饮镇逆的旋复代赭石汤以治咳嗽，致风寒之邪为降逆补虚之药所遏，故症变全实不鸣，声音嘶哑，气急鼻煽，涎壅痰呜，肺气失宣，心烦不安，大小便不利之危候。值此危急之际，一误不可再误，如不温散肺寒，化痰降逆，病何由解？乃与小青龙汤原方为治。病随药解，故一剂而喘平，再剂而咳嗽咳痰便利矣。仲景方之神效多如此。
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