桂枝去芍药麻黄附子细辛汤治闭经 – 经方派

Z女士，44岁。2020年4月22日初诊。

体貌：体型中等，脸色暗黄。

主诉：闭经半年。

现病史：月经半年未至，平素恶寒，不易汗出。辰下：恶寒（穿羽绒服、戴围巾）、胸闷严重（自觉被水堵住），无汗出，头胀痛，胃胀，欲呕，精神疲乏，自诉有月经将至未至时的小腹坠胀感，矢气多，小便量少，大便质黏。

查体：舌暗淡胖，脉沉细。

腹诊：心下胀满。

方药：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤

麻黄10g 细辛5g 黄附片（先煎）10g 桂枝15g 大枣10g 生姜20g 炙甘草6g， 5剂，水煎服，早晚分服。

4月28日第二诊：

精神状况恢复正常，无恶寒、头痛，有稍汗出但月经未至。颈部活动受限，目眩，胸闷，腹胀，不喜饮水，小便量少。舌暗胖，齿痕稍减，脉细。

方药：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤合苓桂术甘汤

麻黄10g 细辛5g 黄附片（先煎）10g 桂枝15g 大枣10g 生姜20g 炙甘草6g 茯苓30g 白术15g，5剂，水煎服，早晚分服。

5月5日第三诊：

月经未至，5月3日就诊于外院妇科服西药1天后自行停药（具体不详）出现头晕、无力、胸闷，欲寐，大便2-3天一行。舌暗淡胖，齿痕，脉细。

辅助检查：妇科彩超提示子宫囊肿。

方药：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤合苓桂术甘汤

麻黄10g 细辛5g 黄附片（先煎）10g 桂枝15g 大枣10g 生姜20g 炙甘草6g 茯苓20g 白术15g，7剂，水煎服，早晚分服，嘱不服西药。

5月12日第四诊：

月经已于5月8日至，前两天量少，无力、口干不欲饮水，后正常。已正常汗出，目眩减轻，纳可，大便2-3天一行，质软。舌胖，有齿痕，脉沉紧。

方药：茯苓桂枝白术甘草汤

桂枝20g 炙甘草10g 茯苓30g 白术20g，7剂，水煎服，早晚分服。

5月19日第五诊：

月经量正常，经期7天，有血块。平素晨起颜面部浮肿，正常汗出，寐佳，大便1天一行，量少，质干。舌暗，稍胖。

方药：茯苓桂枝白术甘草汤合当归芍药散加生姜

当归10g 川芎10g 白芍30g 茯苓20g 白术15g 盐泽泻20g 桂枝10g 炙甘草6g 生姜20g，7剂，水煎服，早晚分服。

后记：续服五诊方7剂，6月3日月经再至，首日较疲乏，第二日即好转，经量正常。

按语

患者由于经水不利来就诊。

（1）初诊：

月经不利一般以调肝、健脾、补气血为主要治法，患者月经半年未至，初诊见恶寒、神疲乏力，脉沉细，是为“少阴状态”，望诊见“茯苓舌”，考虑为水饮病，且不汗出，自诉有月经将至未至的小腹坠胀感，黄煌经方常以葛根汤等麻黄剂来催经，但此患者脉细、恶寒、疲乏且全身酸痛，思《金匮要略》水气病脉证并治第十四：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。”

患者“恶寒”为阳气不通，“支节烦疼”为阴气不通，“矢气”为实，为水气病气分证。故以水气病气分证为目标，再抓其它证。

患者“胃胀、欲呕、自觉胸中有水”、“腹诊心下胀满”，根据《金匮要略》原文“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”故用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

（2）第二、三诊：

《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，第二诊以“目眩，胸闷，腹胀，不喜饮水，小便量少”为目标，故合茯苓桂枝白术甘草汤，用方12剂。

（3）第四诊：

12剂后已有汗出，月经已至量少，精神转佳、有汗出、且舌体胖大减轻，故去桂枝去芍加麻黄附子细辛汤。

（4）第五诊：

经量正常、经期7天，有血块，经期时无力、欲寐多梦。平素睡起浮肿，有汗出，寐佳，大便质干。舌暗，稍胖(好转)，故合归芍散，后月经如期而至。

作者：吴清流