危急！2例瘢痕子宫完全性破裂病例，如何分情况处理？
作者：王桂梅 肖梅
所在单位：湖北省妇幼保健院产科
病例一
患者32岁，孕1 产0。因“停经30+1周，下腹胀痛1 h余”于2011年3月7日11∶10收入湖北省妇幼保健院。患者孕期无规范产前检查，入院前1 h余开始感下腹胀痛，剧烈时呈撕裂样疼痛伴头晕、心慌、恶心欲吐，急诊超声检查：提示“腹腔积液，子宫破裂可能”。
既往史
患者于2008年12月在外院行经腹多发性子宫肌瘤剔除术，最大肌瘤12 cm×10 cm×8 cm（子宫前壁肌壁间肌瘤）。
入院查体
体温36.0 ℃，脉搏86次/min，呼吸22次/min，血压112/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性病容，表情痛苦，贫血貌，心肺无异常，腹膨隆，下腹部见长12 cm纵形手术瘢痕，下腹部压痛明显，反跳痛（+），腹肌紧张，腹部移动性浊音（+）。产科检查：腹围91 cm，宫高30 cm，胎方位左枕前位，先露头，浮，阴道少量流血，胎心110～120次/min。
辅助检查
血常规:白细胞14.24×109/L，红细胞2.97×1012/L，血红蛋白74 g/L，血小板259×109/L。凝血常规、肝功能、肾功能和电解质等检查未见异常。
入院诊断
孕1产0，孕30+1周，瘢痕子宫破裂。
治疗经过
立即开通2条静脉通道补液和配血，术前准备后即送入手术室，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔积血及血凝块约1500 ml，子宫体部全层纵行裂开并向上延至左侧角部，破裂口长约12 cm（图1），破裂口处见凝血块及胎盘组织，于11∶ 35娩出一活女婴，Apgar评分1 min 1分、5 min 2分、10 min 4分，出生体重1450 g，即刻送新生儿科进一步治疗，继而予修补缝合子宫破裂口（图2）。患者总失血量约1700 ml，术中输悬浮红细胞5单位、新鲜冰冻血浆200 ml、血浆冷沉淀3单位，羟乙基淀粉（血浆代用品）1000 ml，晶体液2000 ml。
术后予抗炎、支持、对症等治疗，术后第1天复查血常规:白细胞15.23×109/L，红细胞2.58×1012/L，血红蛋白70 g/L，血小板147×109/L。患者拒绝再输血，给予口服贫血药。术后第6天复查血常规：白细胞9.12×109/L，血红蛋白76 g/L。术后第9天（因修剪腹部原手术瘢痕故延迟拆线）腹部伤口拆线甲级愈合，治愈出院。
随访
2012年11月随访：患者产后4个月月经复潮，无异常。新生儿因早产、极低出生体重和窒息在新生儿科住院治疗、监测、观察、生活护理和喂养2个月后出院，目前体格发育及智力发育与同龄儿同步。
病例二
患者39岁，孕6产2。因“停经33+4周，下腹胀痛8 h”于2012年10月19日18∶04入院。患者孕期无规范产前检查，入院当天早上10∶00开始下腹部胀痛到当地医院就诊，未给予特殊处理遂转来湖北省妇幼保健院，期间感下腹痛加剧呈撕裂样伴头晕、心慌、恶心欲吐。
既往史
1997年在当地医院行第1次剖宫产术，新生儿夭折，具体情况不详；2000年在当地医院行第2次剖宫产术娩一女婴，现健在；患者在两次剖宫产术之后接受3次人工流产术，具体情况不详。
入院查体
体温37 ℃，呼吸23次/min，脉搏123次/min，血压103/63 mm Hg，急性病容，表情痛苦，贫血貌，双肺听诊无异常，心率123次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，下腹部见长12 cm纵形手术瘢痕，下腹部压痛明显，反跳痛（+），腹部肌紧张，移动性浊音（+）。产科检查：腹围95 cm，宫高31 cm，先露头，浮，阴道少量流血，胎心听不清。
辅助检查
血常规：白细胞17.38×109/L，红细胞2.93×1012/L,血红蛋白85 g/L，血小板212×109/L。凝血常规、肝功能、肾功能和电解质等检查未见异常。门诊急诊超声检查示：“盆腔、腹腔积液，子宫完全破裂可能”（图3，4）。
入院诊断
孕6产2，孕33+4周，瘢痕子宫破裂。
治疗经过
入院立即开通2条静脉通道补液和配血，术前准备后即送入手术室，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔积血及血凝块约1800 ml，子宫体部全层纵行裂开，破裂口长约14 cm，破裂口处见凝血块及胎盘组织，于18∶24娩出一活男婴，Apgar评分1 min 2分、5 min 4分、10 min 7分，出生体重2000 g，即刻送新生儿科进一步治疗。检查子宫破裂口稍不整齐、呈小锯齿状，组织尚新鲜无感染征象。患者及家属签字要求保留子宫，予甲硝唑注射液局部冲洗后行子宫破裂口修补缝合术并行双侧输卵管结扎术。总失血量约2000 ml，术中输悬浮红细胞6单位、新鲜冰冻血浆200 ml、血浆冷沉淀4单位、羟乙基淀粉1000 ml，晶体液3000 ml。术中生命体征平稳。
术后予抗炎、支持、对症等治疗，术后第2天复查血常规:白细胞15.32×109/L，红细胞2.75×1012/L，血红蛋白83 g/L，血小板135×109/L。术后第7天复查血常规:白细胞9.45×109/L，血红蛋白89 g/L。
术后第10天（因修剪腹部原手术瘢痕故延迟拆线）腹部伤口拆线甲级愈合，术后第11天超声检查子宫破裂口愈合情况未发现异常，治愈出院。
随访
出院后30 d随访：患者术后恢复好，子宫复旧好，无不适感。新生儿因为早产儿、低出生体重和窒息在新生儿科住院治疗、监测、观察、生活护理和喂养28 d后出院，目前预后尚好。
讨论
瘢痕子宫破裂的原因
子宫破裂按发生原因，分为自然破裂和损伤性破裂；按其破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂[1]。近年来，随着我国的剖宫产率不断上升，以及育龄妇女子宫肌瘤剔除术的广泛开展，瘢痕子宫妊娠逐年增多，瘢痕子宫是孕期子宫破裂的重要高危因素之一[2]。凡曾行剖宫产手术（特别是古典式剖宫产术）或曾行子宫肌瘤剔除术的孕妇，在妊娠中、晚期发生子宫破裂的可能性增加[3]。剖宫产术或子宫肌瘤剔除术后的子宫肌壁留有瘢痕，形成薄弱环节，于妊娠晚期或分娩期宫腔内压力增高时可使瘢痕破裂[1]。如前次手术后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，发生子宫破裂的危险性更大[1]。文献报道瘢痕子宫破裂发生多与滋养细胞植入子宫瘢痕处有关[4]。子宫肌瘤剔除术的主要危险在于出血，日后妊娠需警惕子宫破裂及胎盘植入[5]。
分析本资料2例瘢痕子宫破裂的原因：
（1）病例1可能与既往行多发性子宫肌瘤剔除术有关，剔除之最大肌瘤（12 cm×10 cm×8 cm）部位在子宫前壁肌壁间，肌瘤剔除后此处肌层薄弱，妊娠后肌层纤维断裂致子宫破裂。
（2）病例2曾在当地医院行2次剖宫产术，之后又接受3次人工流产术，子宫壁瘢痕、纤维组织增生，弹性下降，极易发生子宫破裂。大多数学者认为，随着剖宫产次数增加，发生子宫破裂的风险增加[6]。进行过2次剖宫产的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率为1.7%，而仅行过1次剖宫产的孕妇子宫破裂的发生率为0.6%[7]。
瘢痕子宫破裂的诊断要点和鉴别诊断
1
诊断要点[8]
①两例病例均具有子宫破裂的高危因素，病例1曾行多发子宫肌瘤剔除术，病例2曾行2次剖宫产术；
②均有下腹胀痛，剧烈时呈撕裂样疼痛伴头晕、心慌、恶心欲吐、阴道流血以及休克前期症状，腹部检查有明显腹膜刺激征，腹部移动性浊音阳性；
③胎心异常：病例1胎心减速，病例2胎心听不清；
④两例超声均提示“腹腔积液，子宫破裂可能”。
2
鉴别诊断[8]
胎盘早剥常因发病急，剧烈疼痛、内出血、休克等症状与子宫完全破裂混淆。
①胎盘早剥常伴发于妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期，或有外伤史；
②胎盘早剥子宫板状硬，压痛明显，胎位不清；
③超声提示胎盘基底部血流信号连续性中断，胎盘异常增厚、胎盘后血肿。
3
瘢痕子宫破裂的处理
正确的早期诊断、严密的监护、及时的处理有利于改善不良的妊娠结局[9]。在瘢痕子宫破裂的处理上，首先要体现一个“急”，救治及时，在抢救休克同时尽快手术止血，术前准备及麻醉快速从简，在子宫破裂发生的30 min内施行手术是降低永久性损伤及胎儿死亡的主要治疗手段[10]；及时补充血容量及凝血因子，维持有效血循环，改善组织细胞的缺血缺氧，从而挽救母婴生命、避免严重并发症的发生。本资料病例的成功救治充分体现了“急”和“快”。子宫修补术是子宫破裂最常见手术方式，对无再生育要求的产妇，应行双侧输卵管结扎术，以免再次妊娠发生子宫破裂[11-12]。随着产科急救技术的提高，在保证患者生命安全的前提下即使无再生育要求也应尽可能保留子宫，使患者日后的生理功能和盆底功能得到良好的保护。本组2例患者均因诊断与救治及时而挽救了母婴生命、保留了子宫，取得良好的妊娠结局。
4
瘢痕子宫破裂的预防
鉴于在妊娠晚期和分娩期的瘢痕子宫常无先兆破裂的症状，发生后甚至无抢救机会，其预防尤为重要。
预防措施包括以下几点：
（1）做好计划生育，避免多次人工流产，节制生育，减少多产。
（2）降低剖宫产率。
（3）做好围产期保健工作，对有瘢痕子宫等高危因素者，妊娠前后应加强相关知识的宣教，增加孕妇的主动防范意识，有腹痛症状时应尽快就医，足月后应与患者做好沟通，讨论和选择合适的分娩方式，以减少不良妊娠结局的发生。