他腰痛、头晕，突然呕一滩血，吓坏了妻子。医生：这个病，越来越多见。
48岁男性，关某。
某国企单位工作人员。
半年前开始，就觉得腰部隐隐作痛，刚开始以为是打羽毛球受伤了，没在意，后来腰痛越来越频繁，而且也影响活动，关某很关注自己身体状况，赶紧去医院看病了。
除了腰痛，近段时间还有头晕。
朋友说，这是颈椎病、腰椎病犯了，人到了一定年纪啊，骨头都不好使，颈椎也不好了，腰椎也不好了，颈椎不好就会头晕，腰椎不好就会腰痛。
这话有一定道理。
但48岁，还是壮年哪，怎么这么快就不行了呢，而且自己还几乎每周都有运动锻炼，不应该的啊。关某心里嘀咕着。
来到医院后，医生简单询问了情况，先量了血压，告诉关某，高血压也是会导致头晕的，别以为只有颈椎病。关某说自己血压一直挺好。测量出来的结果的确也是不错，血压130/80mmHg，算是正常血压，不至于引起头晕。头晕也有很多种情况，有些人青光眼也会头晕，耳朵的毛病也会头晕，不要光顾着你的颈椎。
腰痛呢，有没有尿频、尿急啊，腰痛除了考虑腰椎病，你还要看有没有肾结石、输尿管结石等等，腰肌劳损也会腰痛的，不一定就是腰椎病。医生说，同时给关某简单做了检查，除了叩击腰背部有少许疼痛，其他没什么。
做个泌尿道B超，看看肾脏、输尿管，然后做个颈椎腰椎MRI，医生开出处方。
B超结果很快就出来了，肾脏、输尿管、膀胱都是很漂亮的，没有结石。
第二天MRI结果也出来了，真被关某猜中了，颈椎、腰椎都有一定程度的椎间盘突出，但不是太严重，对神经好像没有很明显的压迫，头晕、腰痛是不是这个引起的还不好说。
建议找骨科医生再看看。内科医生建议。毕竟腰椎颈椎病属于骨外科疾病范畴。
关某回到家，跟妻子说了看病这件事，准备过几天再找骨科医生看看。
当晚意外就发生了。
刚吃完晚饭，关某在喝茶，突然觉得喉头一阵翻滚，哇一声吐了一大口出来。
妻子一看，顿时吓得花容失色。
关某自己也吓蒙了，这吐出来的不是食物啊，而是一滩血啊。血迹把茶几都给染红了半边。
这不得了了。
赶紧打电话，打120。妻子慌忙拿起来电话。
关某得知自己吐血了后，不敢乱动，坐在沙发上，内心也是惊慌不已。120的人员在电话那头也说了，不要随意乱动，等急救人员到来。
不到10分钟，急救人员上门了。
了解完情况后，测量了关某的生命体征，还好，接了他直接上医院急诊。
来到急诊，迅速安排住入抢救室。
吐血，是需要抢救的急症，病人有第一次吐血，就有可能有第二次吐血，一旦吐血量过多，非常容易就造成失血性休克而死亡。
急诊科严阵以待。
你这个血是从胃里面呕出来的，还是从气道里面咳出来的。急诊科医生问关某。
应该是从肚子里面吐出来的，我看到茶几上还有一些事物残渣。关某回忆起来说，这跟现场急救人员的描述是一样的。
患者是呕血，不是咯血。呕血是指从消化道出来的血，而咯血是从气道、肺部出来的血。了解是呕血还是咯血是每一个临床医生的基本技能，因为这涉及到患者的诊断和治疗。
几个护士迅速围上来，帮关某接上了心电监护，测量了血压、心率、血氧饱和度等。
看来关某是呕血了。
这是第一次呕血吗？以前有胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化、乙肝、酗酒这样的情况么？医生问关某。这个问题很重要，因为胃溃疡、肝硬化等病史呕血的最常见的原因，绝大多数病人的呕血都跟胃溃疡、胃癌或者肝硬化有关。
没有，都没有。关某回答说，这是一次呕血。关某嘴巴上还有一点血迹，妻子站在一旁，惊魂未甫。
不管如何，既然是呕血，那么我们赶紧配血、输血、补液、用些止血药是最关键的，避免患者再次呕血、休克发生。急诊科医生跟规培医生说。
让消化内科医生过来会诊。看看要不要胃镜下止血。
以前有过腹胀的情况么，急诊科医生问。
你这么问，我就想起来了，我这段时间胃口都不是很好，吃的不多，肚子也是有些鼓气，但这个跟我呕血有关系么。关某有些疑惑。
医生给关某简单检查了腹部情况，腹部膨隆不明显，听诊肠鸣音有些活跃，这也进一步验证了是消化道出血。
消化内科医生来之前，我们先做个CT，就做腹部CT，看看有没有肝硬化、肝癌或者其他情况再说。
肝癌？关某害怕了。
不一定有，我们只是常规排除而已。急诊科医生解释说，平时喝酒多吗？
偶尔喝点，不多。关某回答。
抽了血，做了心电图，看情况还稳定，关某就被几个医务人员小心谨慎地推过去做CT了。
CT结果当场就出来了。
没有肝硬化，没有肝癌。但有少许腹水。
关某听到结果后，松了一口气，妻子这时候也回过神来了，不停地安慰他，没什么大事，不用慌张。
这时候消化内科医生匆匆赶来，了解了病人情况后，也阅读了腹部CT片子，说既然不是肝硬化、肝癌，那就要看看是不是胃十二指肠疾病了，比如溃疡、癌肿破裂等等，这个要做胃镜才能看的清楚。
听说要做胃镜，关某很紧张。
这个没有商量的余地，要想治疗，要想保命，胃镜必须要做。会诊医生态度坚决，斩钉截铁地说。如果看到是胃食管静脉曲张或者胃溃疡出血等等，当场就可以在胃镜下止血了。
可我以前也没有胃溃疡这些疾病啊，关某解释说。平时我胃口不错的，就这段时间一般般，也没有明显胃痛、反酸水等情况。
很多人有胃病都不一定有症状的，都是等到呕血了，或者胃癌了才发现的。消化内科医生淡淡说了一句。
那就做吧。关某答应了。不是我不配合治疗，而是听说这个胃镜真的很难受。
我们用麻醉的，做无痛就行了。医生说。
我们事先先说清楚了，你这个不一定就是胃或者十二指肠的问题导致的呕血，做胃镜可以看清楚是不是。也有别的可能导致的出血，比如你有呕吐的话可能是剧烈呕吐引起的食管粘膜撕裂伤、食管癌或者胆道出血等等。
呕血的病因很复杂。医生强调说。这个情况得住院。
床位紧张，但是病人情况重，只能想尽办法调整床位。
硬是把关某塞进了病房。
为了以策万全，消化内科医生联系了ICU，说有个病人是上消化道出血的，怀疑可能是胃溃疡或者肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，估计是胃十二指肠的毛病大，因为腹部CT没看到肝硬化。我们准备在手术室做胃镜，必要时胃镜下止血，术后可能需要到ICU加强监护治疗，万一止不住血，好继续抢救。
这段话是两个科室之间的对话，如果给患者听到，非吓死不可。
ICU也不含糊，说留一张空床，静候佳音。
搞定了所有手续，胃镜开始了。
关某自己也给力，期间没有再次呕血。但抽血结果出来，患者贫血不轻啊，血色素才只有69g/L（正常120-150），看来出的血不少。虽然没有再呕血，但不排除出血速度慢，都往肠道方向流了，不出意外的话，关某很快就要拉黑色的大便了，血液经过消化道一圈后，经过吸收分解，会变成黑色的。
胃镜顺利做了。
镜子一下去，医生就疑惑了，因为找了几圈都没有看到明显的胃溃疡或者十二指肠溃疡，反倒是食管静脉曲张地厉害，非常明显。
这点出乎医生的意料。
毕竟患者腹部CT没看到肝硬化的，一般来说，没有肝硬化，那就意味着没有食管胃底静脉曲张破裂出血的，绝大多数情况下，食管胃底静脉曲张都是因为肝硬化。因为食管胃底静脉的血液都是需要回流到肝脏才能进入心脏的，如果肝脏这边硬化了，血管狭小了，血液回流肯定不通畅，久而久之，食管胃底静脉就会变得曲张，曲张过度可能就会破裂出血。
现在问题是，关某没有肝硬化，但却存在食管胃底静脉。这点让在场的几个医生都有些纳闷，但暂时也管不了那么多，先把出血问题搞定再说。因为胃镜看到了食管曲张静脉有些破裂口，那里还在缓慢地持续冒血。
凶手被抓个现行。
当下就给破裂出血的静脉做了套扎止血治疗，简单地说，就是医生用些胶圈把出血口都绑起来，大概是这个意思。
血终于止住了。
为了安全，当晚还是去了ICU住了一个晚上，观察有没有再出血情况。
血库的血液也回来了，给关某输了血，多补了些液体，用了些止血药。总算安慰度过去了。
还好抢救及时，大家都松了口气。
第二天就转会消化内科继续治疗了。
但存留在大家心中的疑惑仍然在。
关某腹部CT没看到有肝硬化，而且检查也没发现乙肝、丙肝这类病毒性肝炎，也没有长期酗酒病史，不像是有肝硬化的话，怎么就食管静脉曲张了呢。
后来继续完善一些常见的肝硬化病因，比如有没有肝豆状核变性、免疫相关性肝硬化、寄生虫病等等。检查做了一堆，没发现任何重大异常。
这么说来，患者的食管胃底静脉曲张破裂出血，真的跟肝硬化无关，患者压根就没有肝硬化，也没有胃溃疡、十二指肠溃疡等我们科常见的导致消化道出血的疾病。上级医师分析说。我们回顾患者的CT，其实患者还有两个重要的东西被我们忽视了，一个是有轻度腹水，另一个是脾脏也有些增大。
一般来说，腹水、脾大、食管胃底静脉曲张都是肝硬化的特征啊。脾脏的血也要经过肝脏的门静脉回来，如果肝脏硬化了，门静脉也会受到影响，门静脉压力变大，脾脏血液回来不通畅，脾脏也会变大的。
现在患者存在腹水、轻微脾大、门静脉高压，却不见有肝硬化。
的确有些奇怪。管床医生想不明白。
这就提示患者是非肝硬化门静脉高压了。上级医师分析说。相对肝硬化性门脉高压来说，非肝硬化门静脉高压少见一些，但临床就是这样，不是说你见到的疾病都是常见的，总会有一些少见的情况发生，如果你不认识它们，就会出事。至于是哪种原因导致的非肝硬化门静脉高压，那就要进一步检查了。
关某得知自己情况比较复杂，又开始担心了。
担心自己会不会再次呕血。
医生安慰他，已经止住血了，一般不会再呕血。但医生背着关某找到了他的妻子，告诉她，这种情况还是随时有可能会出血的，要仔细观察，一旦出血，再继续处理。
一听医生这么说，关某妻子紧张的不得了。
但没办法，病情的告知必须如实，不告诉病人自己，但必须要告诉家属。
自从关某没有再呕血以后，又是不是跟管床医生抱怨了，全身骨头痛，除了腰椎痛，现在觉得屁股这边的坐骨也痛，两边肋骨似乎也痛，还有，脚也痛。
总之全身都痛。
刚开始医生都以为是关某太过焦虑了，安慰了几句。
后来发现关某痛的不轻，查房的时候都提起这个事情。还说会不会是腰椎间盘突出症引起的，但是腰椎间盘突出症又怎么会引起两边肋骨痛呢，显然不会。肯定是另有他因。
这才唤起了管床医生的留意。
该不会有恶性肿瘤全身骨转移吧？管床医生自己思索着，她不是肿瘤科医生，仅仅是个消化内科医生，她对疼痛的了解不多，但能想到的第一个诊断就是恶性肿瘤全身骨转移，所以才回到导致患者疼痛厉害。
这个想法暂时不敢告诉患者，要慎重。
她先调出了患者之前做过的腰椎颈椎MRI片子，还有入院前做的腹部CT，并没有报告有明显的骨转移情况，但是报告都提示有骨质疏松。
这么一个不到50岁的人，经常有运动锻炼的男子，怎么就这么容易骨质疏松了。管床医生自己嘀咕。该不会有问题吧。
还有，患者既往没有痔疮、胃溃疡等出血疾病，这次呕血的量也不算很多，按照患者的描述，顶多也就是一小碗的量，怎么就贫血得这么厉害呢。
另外，这么一个强健的中年男子，肝功能里面提示白蛋白水平竟然只有22g/L（正常35-50），实在太诡异了。即便是出血也不至于吧。很多身体很虚弱的长期出血的病人也不见得有这么低的白蛋白水平，只有那些严重肝硬化的病人才这么低的啊。
管床医生自己越想越糊涂。
好在患者暂时已经没有生命危险，虽然诊断有些模糊，但明天上级医师查房的时候再进一步讨论也是可以的。
第二天，上级医师查房。
关某又开始说自己周身疼痛，妻子说可能是平时爱运动，这几天都没运动，所以骨头不习惯了，闹着呢。
上级医师听了管床医生的汇报后，略有沉思。说患者是个中年男性，有消化道出血、胃食管静脉曲张、贫血、低蛋白血症、全身骨头痛，根据这些信息，你们能联想到什么疾病？
上级医师语气顿时轻松了不少，环绕了一圈病房内的主治医师、住院医师、研究生、规培医生。
有人低声说会不会是肿瘤骨转移，贫血、低蛋白都是消耗表现，说不定有隐匿的恶性肿瘤没被发现，比如肠癌、肺癌等，毕竟肠镜和胸部CT没有做。
上级医师含笑点头。
还有人说会不会刚好患者椎间盘突出症严重了，请骨科看看。
众说纷纭，但显然没说到上级医师想听的话。
我虽然说的不一定准确，但是可以给大家提个参考。上级医师开口了，这个患者表面上是我们消化内科疾病，毕竟有消化道出血嘛，收入我们科治疗也是里所以当的。但是，上级医师开始转折了。
但是，患者同时存在这么多异常的检查结果，还有患者经常跟我们诉苦的全身疼痛，这绝对提示我们他应该不仅仅有我们消化科的问题。不管是肝硬化还是胃溃疡，都不会有骨头痛，我同意患者可能有隐匿的疾病可能，包括恶性肿瘤可能性不能排除，所以完善肠镜和胸部CT是合理的。但我更加认为患者可能是血液科的疾病。
此言一出，众人哗然。
血液科疾病？管床医生瞪大了疑惑的小眼睛。
上级医师点头，嗯了一声，血液科有个疾病，叫做多发性骨髓瘤，主要是浆细胞恶性增殖引起的不良后果。大家都知道浆细胞吧，浆细胞其实就是效应B细胞，专门负责生产和储存免疫球蛋白的，是免疫细胞之一。一旦某些因素导致浆细胞发生错误的克隆增殖，就会克隆出巨量的无用浆细胞，这些浆细胞会产生巨量的无用的不具有正常免疫功能的免疫球蛋白，那问题就来了。
上级医师说到这里，顿了一下，让大家有几秒钟的消化，然后接着说：
骨髓瘤细胞在骨髓中增殖，而且是过度增殖，会破坏周围的环境，引起骨质疏松和骨头破坏，患者会有比较突出的骨头痛表现。说到这里，上级医师回头看了患者一眼，指着他的胸口和四肢和腰部说，这里这里这里都会有疼痛，最常见是腰骶部，然后是胸背部、肋骨和下肢骨，如果不小心，甚至会发生骨折，这不是开玩笑的。
听到这里，关某自己也吸了一口凉气。
然后是贫血，上级医师接着说。造血环境被瘤细胞搅地一塌糊涂，生产细胞的材料都给用去生产浆细胞了，那么正常的细胞就会少了，红细胞少了，患者会贫血，90%以上的患者都会有贫血。患者贫血不一定是出血导致的，可能就是这个多发性骨髓瘤本身导致的。血小板也可能会少，当然，患者血小板低可能也跟脾大有关系。贫血也可能跟脾大有关系，脾脏功能亢进会吃掉血细胞的。但其实患者脾大并不是非常显著，所以解释贫血和血小板低有点牵强，而且不能解释骨头痛。
这就好解释低蛋白血症了吧，患者浆细胞恶性增殖，都生产无用的球蛋白去了，白蛋白自然就少了。另外，我注意到患者电解质中血钙比较高，患者有高钙血症，这点大家忽略了吧？
管床医生暗自惭愧，的确没注意到患者高钙血症。
患者高钙血症，用这个多发性骨髓瘤也是能够解释的，因为这个病可能会导致肾脏损害，肾小球过滤钙少了，血钙就高了。另外，骨髓瘤嘛，破骨细胞可以导致骨再吸收，也会导致高钙血症。
综上，我认为应该请血液内科老师过来会诊，做个骨髓穿刺术，看看骨髓中浆细胞有没有异常增生。然后抽血查一些免疫球蛋白相关检测，血清β2微球蛋白等等。
我要说的就是这么多，大家有没有不同意见？上级医师说完后，微微一笑。
大家默不作声，都在思考。
上级医师接着说，我之所以怀疑这个多发性骨髓瘤，还有一个重要的因素。那就是这个病会导致淀粉样变性，如果这个淀粉样变性刚好是发生在肝脏里面，那就可以解释为什么患者没有明显的肝硬化而会有门静脉高压表现了，那么多淀粉样蛋白沉积在肝脏里面，有可能阻碍血液回流的，继而可能性引起消化道出血、脾脏大、腹水等等情况。
这么一解释，众人才纷纷点头，恍然大悟。
我说的不一定对，上级医师转头跟管床医生说，但是检查可以先做，血液内科可以请，如果到时候他们有不一样的意见，我们再请其他科室老师会诊，看看有没有别的考虑。总之，这个病人不简单，大家不要把他当常见病对待。多想想。
上级医师的话，振聋发聩。
当天就安排了检查。
关某自己也是非常期待这些检查结果，最起码现在医生对自己的疾病有了一个大概的推测，有了一个方向。自己也郁闷，经常运动的人，怎么就骨质疏松了呢，想不通。
结果出来了。
骨髓中浆细胞比例高达40%（＞30%即有诊断意义），血清中有M蛋白（病变蛋白），尿本周蛋白＞1g/24小时。而且骨髓或组织检查证实为骨髓瘤。
这算是非常典型的改变了。
血液内科会诊意见：同意多发性骨髓瘤诊断。
血液内科医生开玩笑地说，这个病不算罕见，发病率大概1/10万，基于我们庞大的人口基数，不算少了，而且近期感觉越来越多见了，发病原因也不清楚，可能跟遗传、基因、免疫、环境都有关系。即便是我们血液专科医生，也经常会漏诊这个多发性骨髓瘤啊，怎么到了你的手里就轻而易举诊断出来了呢。
玩笑归玩笑。
这种病摊在非血液科医生手里，还真的是非常容易误诊。毕竟隔行如隔山。如果不是上级医师及手下的医生热爱思考，患者可能会走更远的弯路。
血液科医生说，这个病好发于50-60岁患者，男性多见一些。关某48岁，也差不多50了，属于这个高发阶段。关某的妻子赶紧纠正，其实我老公的真实年龄也差不多50了，身份证写少了两岁。
这是个花絮，事实上不是说一定要50岁才能发病，只是说更多见而已。但40岁以下发病的是很少见的。
血液内科医生同意多发性骨髓瘤引起肝硬化的说法，这个并发症并不罕见，之前遇到过类似的病例。头晕估计也是多发性骨髓瘤引起的，因为患者血液粘稠，大脑功能供血差一些，头晕、眩晕都是可能的。
多发性骨髓瘤，也是一种肿瘤性疾病。目前尚无法彻底治愈。关某听到这个消息后，情绪低落到了极点。
能活多久？医生。关某妻子偷偷问医生。
不好说，一般活4-5年，但也有活10年以上的，也有些人长期带病生存，这个看个人的，不同患者的差异非常大，所以别人的情况对你没有参考价值。血液内科医生解释说。
治疗主要是化疗、还有干细胞移植。其他的就是对症支持治疗了。
关某活了多久，就不是咱们今天的话题了。通过这个病例，让大家更多了解了腰痛、椎间盘突出症、消化道出血、肝硬化、食管胃底静脉曲张、胃溃疡、胃镜止血、多发性骨髓瘤、贫血等等疾病和诊断。
疾病多数是简单的，少数是复杂的，多给点耐心。
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