李洁教授：《公共精神卫生（第2版）》译者手记
新型冠状病毒病（COVID-19）来势凶猛，波及全球、影响亿万苍生。迄今为止，新冠疫情的风险依然很高，因此，关注全球公共卫生依然重要。而精神卫生当属公共卫生中的重要组成部分。有道是，他山之石，可以攻玉。本期推送《公共精神卫生》（图1）主译者之一广州医科大学李洁教授的译者手记，旨在向国内同道传播公共精神卫生的新理念、新方法和新成果。
图1 《公共精神卫生（第2版）》封面图
作者：广州医科大学附属脑科医院 李洁教授
2012年，牛津大学出版社出版了由约翰·霍普金斯大学公共卫生学院精神卫生系主任威廉·W·伊顿教授领衔主编的《公共精神卫生（第1版）》。该书旨在全面介绍如何运用公共卫生方法对待精神与行为障碍以及促进心理健康。它的出版引起了国内外精神医学界和公共卫生领域的广泛关注。如果说，以1993年前世界心理社会康复协会主席马丁· 吉特尔曼一篇极具前瞻性的文章《到2000年确保用公共卫生的方法照管精神病患者》为先导，时隔二十年，以坚实科学基础和广泛实践为支柱的《公共精神卫生（第1版）》横空出世，该书良好整合了“公卫”与“精卫”，只可惜当时国内尚无它的中译本问世。
2019年，威廉·W·伊顿教授与其继任者 M·丹尼尔·法林教授与时俱进，领衔精神卫生系的众学者再版了《公共精神卫生》。该书第2版“结合了多种卫生和社会学科的见解，介绍了新的概念与方法，以理解发生在世界各地的人群中的精神障碍......并展现出一个广阔的视角，为公卫领域的学生、研究者和实践者提供了一个急需的核心课程。”这次国内学界未再沉默，积极响应，在国内心理健康公益事业的热心推动者白亦初女士和北京大学第六医院马弘教授的主动联系与大力举荐下，《公共精神卫生（第2版）》终于引入国内，该书能在这特殊的后疫情时代如期出版，实乃是国内“公卫”和“精卫”界的一件幸事。
下面，我将翻译《公共精神卫生（第2版）》的些许心得分享给大家。
一．历史渊源
但凡阅读过医学史者不难发现，世界知名的医学院校都有其辉煌灿烂的历史，约翰·霍普金斯大学亦不例外。这所百年名校不仅培养出“现代临床医学之父”、于1916年创立了全美第一所公共卫生学院的威廉·奥斯勒教授，同样，在精神医学界也是“根深叶茂”。具有世界影响力的精神医学家阿道夫·麦尔，曾是约翰·霍普金斯大学医院精神科系的掌门人，著有《阿道夫·麦尔文集》。其弟子雷门于20世纪30年代来中国上海和北京两地传授精神医学，培养中国精神医学先驱数人，如粟宗华、凌敏猷和黄友岐等前辈，功不可没。
1956年，阿道夫·麦尔传授的最后一位精神科住院医师Paul V. Lemkau出版了一本教科书：《精神卫生与公共卫生》。该书扩展了公共卫生预防服务的范围，涵盖了儿童精神卫生门诊和基于学校的预防服务。作为这类主题的唯一书籍，《精神卫生与公共卫生》被翻译成14种语言广为流传，成为世界各地公共卫生部门开展服务时的行动指南。
1961年，Paul V.Lemkau成为精神卫生（mental hygiene）系的首任系主任。2003年，这个部门更名为精神卫生（mental health）系，其使命是——
增进对精神与行为障碍的理解；
发展、实施和评估预防与控制这类疾病的各种方法；
促进人群的心理健康。
顺便提及，卫生（hygiene）一词源自古希腊神话，相传是药神阿斯克勒庇俄斯的女儿，司健康，为健康女神。为了避免受古希腊文化的影响，卫生（hygiene）一词现多用health来表达。health一词偏中性，且与hygiene相比，它对健康促进含有积极的意思。同样，本书中的几个关键词汇如deliver（动词）和delivery（名词），在社区/公共精神卫生领域译为传递、递送。与提供（provide）一词略有不同。前者有向前推进的含义。在21世纪伊始，在英国Thornicroft G.和Szmukler G.两位著名学者主编的《社区精神医学教科书》（牛津大学出版社，2001年）中，开篇便指出社区精神医学的内涵之一，就是向精神障碍患者传递（delivering）基于循证的各种治疗。又如care一词，可译为照料、照管、护理和关怀等。在公共/社区精神卫生领域有时会译为广义上的服务，不过这个服务的含义与以往的服务（service）略有不同，care是含有更多关怀的服务。
二．本书架构
本书导言开宗明义地呈现出简明扼要的图表（图2），它展现了公共精神卫生的概括性模型，在圆环上显示出公共卫生框架方法的范围（公共卫生方法、生物心理社会框架和生命历程视角），并在圆环四个象限内备注了公共卫生运作的目标。采用公共卫生方法对待精神卫生问题，需要研究和监测人群中存在哪些疾病和障碍，又容易在哪些群体中出现；从地缘上来讲，疾病、残疾和康宁又是如何分布的（左上象限）；我们的方法也致力于寻求理解疾病、残疾和康宁产生的原因（右上象限）；以上知识提供了预防、治疗和政策干预（右下象限）；以及努力促进人群康宁和维护康复（左下象限）。公共精神卫生所有领域必须执行严格的方法学，需要考虑医学、心理学和社会科学的整个范围——“生物心理社会方法”（Engel，1977年）。
图2 公共精神卫生的概括性模型
本书分为6个部分，共19章。第1部分：第1~3章，关注精神与行为障碍相关指标的属性。第1章引入精神与行为障碍的患病率以及与之有关的疾病负担相关概念。第2章比较了用于精神病与神经现象分类的三种不同的概念性框架，分别为《美国精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）、《精神医学视角》（McHugh & Slavney，1998年）和研究域标准（Cuthbert & Insel，2013年），为应对DSM在理论上的不可知论提供了对策。第3章探讨文化与精神病理学之间的关系，研究见于不同文化中独特精神综合征的可能性以及如果假设DSM综合征是普遍、详尽的，那么，在世界各地公共卫生领域则会研究固有的问题，这是对DSM肤浅分类的又一个对策。
第2部分由两章组成，聚焦于收集数据的方法学，这些数据是用公共卫生方法理解精神与行为障碍所必需的资料。第4章是关于精神病理学的测量，它强调基于人群的生命历程方法。与医学许多领域的测量相比，精神与行为障碍的评估更为困难，这是因为现有的精神与行为障碍缺乏简明、有效的生物标记。从实际情况看，测量一定要涉及与个体的谈话或者观察他们的行为，而这种观察采取的是能够向别人描述的科学方式，如果有必要的话，该测量方法要能够被复制。第5章呈现不同的定量方法，它们可见于精神医学和公共卫生领域，或者是由公共精神卫生领域的研究者和实践者使用。
第3部分由3章组成，涉及精神与行为障碍的描述性流行病学。第6章估计特定障碍的发病率，并根据生命历程的流行病学方法为不同性别的人绘制图表，这在精神疾病流行病学中颇为有用。因为各种疾病发病的时间差异很大，而且，病因学上有关的时期也是相当长（Rothman，1981）。同时，本章还考虑精神与行为障碍的自然史，包括它们在生命历程中表现出相当程度的共病及其对死亡率的影响。第7章探讨了精神与行为障碍患病率与易感性三者之间的关系，其来源涉及个体可测量的人口统计学描述，包括社会经济地位、种族/民族和性少数者状况。第8章呈现有关自杀流行病学的综述。
本书第4部分为第9至第12章，主要探讨了风险机制。其中两章关注所谓的生物风险，另两章关注社会—心理风险。第9章回顾精神与行为障碍的遗传学。第10章呈现精神障碍与脑功能的关系。第11章回顾一般人群在整个生命历程中应激与精神障碍发作风险的关系。第12章探讨创伤性应激的特殊情况及其对精神障碍风险的影响，包括一节暴力相关创伤的国际情况分析。
本书第5部分共由5章组成，探讨了行为医疗服务体系。第13章讨论在法律体系背景下的精神与行为障碍。第14章回顾美国精神卫生服务体系，包括平价医疗法案对于为个人提供服务的效果描述。第15章讨论美国社区行为服务中现有的服务体系。第16章回顾通往服务体系的路径以及病耻感对寻求和接受精神卫生服务的影响。第17章广泛概括全球范围内精神卫生服务的能力和可获得性。
总结部分始于第18章，是关于精神与行为障碍的预防。该章回顾了精神与行为障碍成功预防策略的历史以及一系列有效，但尚未充分传播的技术。第19章概述了未来可实施的方法策略，以期降低精神与行为障碍的人群负担。
本书旨在对精神与行为障碍引入基于人群的研究，并对全球公共卫生部门提供指引与参考。与其他著作一样，本书强调应在公共卫生框架内强化精神与行为障碍的重要性。
数十年前，国内传统精神卫生服务主要局限于医院和门诊，即便在当地开展社区服务和设立“家庭病床”，效果也是杯水车薪，更何况目标人群绝大多数为患病之人。当下，本书明确强调的是，讲究精神卫生，就是要塑造国民精神面貌、疗愈群体精神障碍以及促进个体心理健康。于是精神卫生服务便从医院走向社区和家庭，从疾病走向健康，从个体走向国民。精神卫生来自医学却远远超越医学，它还涉及社会经济地位、少数族群和性取向乃至政治、法律以及伦理等社会文化维度。
由此看来，精神卫生需要跨学科（interdisciplinarity）的紧密合作。正如一篇于2020年发表在世界知名期刊《自然》杂志的文章写道：“如果没有人文学科和社会学科，硬科学和技术将难以解决复杂的社会挑战。”精神卫生亦不例外，它由科学与人文构筑，脑与心灵构成。
研究表明，约75%的精神障碍起病于25岁前，如抑郁症、精神分裂症等。然而，预防精神障碍却要从母亲的围生期开始。胎儿的早期神经发育不良以及母孕期感染都有可能成为孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder, ASD）的致病因素。同样，产前并发症、母孕期应激、流行性感冒和弓形虫感染有可能增加罹患精神分裂症的风险。此外，本书探讨了在人的一生中，经历过的家庭关系、同伴和学校关系、浪漫关系，以及婚姻、工作和退休都有可能带来精神卫生问题。
同时，本书强调无论男女、老幼在面对各种应激时，应当努力发展出一种复原力（resilience，又译心理弹性）。它是指在生命历程中适应各种逆境的相对能力。这使我联想起多次被贬的（苏）东坡先生，他的那句千古名言：
“竹杖芒鞋轻胜马，谁怕？
一蓑烟雨任平生。”
这不就是一种面对逆境时的强大复原力吗？
作为“人类命运共同体”自然绕不开“全球精神卫生”（Global Mental Health, GMH）的主题。20世纪90年代伊始，GMH是在不同跨国情境下逐渐出现的多学科（如精神医学、公共卫生、人类学、心理学、社会学和经济学等）研究与实践的产物。尤其是自从2007年，世界知名医学期刊《柳叶刀》刊登了有关“全球精神卫生”的系列文章之后，GMH从“一些问题的集合”逐渐演变成为一门学科。
目前在全球精神卫生领域以英美等国领先，尤其以美国哈佛大学（Farmer P.等，《重新想象全球卫生》，2013年）、耶鲁大学（Jacobe SC.等，《耶鲁公共精神医学教科书》，2016年）、约翰·霍普金斯大学（Eaton WW.等，《公共精神卫生》，2012年/2019年）和英国伦敦国王学院（Thornicroft G.等，《牛津社区精神卫生教科书》，2011年）等著称于世。当然，本书告诉我们，在探讨全球精神卫生、推广各种干预手段时，需要考虑到当地的文化特殊性或者文化适应（cultural adaptation），这显然源自于人类学的视角。
既然精神卫生超越了医学，就要注重多部门协作与联动，旨在透过服务传递、人力资源、卫生信息、医疗技术、专项资金和管理水平以夯实国家、区域和地方层面的精神卫生服务体系。因此，精神卫生服务体系涉及卫生、民政、教育、司法和各种非政府组织等多个部分。它常由政府主导，全社会参与。本书尤其强调，与司法部分协作“使精神与物质使用障碍非犯罪化，在治疗和康复中为他们提供创造性的解决方案，减少在逮捕、定罪和判决中的不平等，并增加其在监禁期和在释放时的服务获得性。”进而在某种程度上促进国家的精神卫生面貌。
本书带给我们的启发是，在促进一个文明社会健康、持续向前发展时，既要充分考虑到公共安全，又要最大限度地促进精神障碍患者（当下又称他们为精神卫生的服务使用者）的心理社会康复。因而，在政府有关部门进行有效社会治理时，不宜将服务使用者（service users）简单地加以社会管控。否则，这些服务使用者依然是半个世纪前“总控机构”（total institution）中的“顺从”成员。这显然有悖于一个开放、包容的现代文明社会，遑论对《精神卫生法》的遵守。
2014年，《自然》期刊指出：“精神卫生问题作为一个医学问题，正在被人们所接受，但在人们日常生活中的病耻感却阻碍了寻求治疗的进程。”亦如本书所言：“许多罹患精神疾患的人，在其生活的许多方面会感受到病耻感与歧视”。显然，与精神障碍相关的病耻感犹如迷雾无不弥漫于社会之中：从患者本人到精神卫生工作者，从家庭到社区，从公众到媒体……
虽然研究表明，与精神障碍相关的病耻感具有文化上的普适性（universality）,但中低收入国家（LMICs）对病耻感的关注度远不如高收入国家（HICs）。例如，自20世纪末，新西兰（1997年）、英国（2007年）和加拿大（2009年）等在其国家层面先后开展了有效的抗病耻感行动。在我国《精神卫生法》（2013年）中虽有提及“全社会应当尊重、理解、关爱精神障碍患者”，但实无国家层面的抗病耻感行动。有幸的是，2017年，在英国伦敦国王学院Thornicroft G.爵士和澳大利亚墨尔本大学Minas H.教授等学者的积极参与下，由我本人负责牵头率先在广州开展了地方性的抗病耻感行动。我们的初衷是：“让每一个生活在广州地区的精神障碍患者最大限度地回归社区，融入社会”（抗病耻感行动在中国广州，2017-2022年）。（图3）在我看来，人类——在多大程度上包容精神障碍患者就真实地反映出人类社会的文明程度有多高。
图3 抗病耻感行动在中国广州，2017年
在公共精神卫生领域，这种既考虑公众安全又顾及服务使用者自由和隐私的平衡模式，对有关机构或者多数国人来说，无疑显得“路漫漫其修远兮”。
总之，接近二十载，《公共精神卫生（第2版）》中译本“千呼万唤始出来”。它凝结着作者的智慧，汇集着译者的汗水，体现着编辑的辛劳。正如我与本书另一位主译者复旦大学公共卫生学院梁笛博士所说的那样：“我们若能为中国的公共/社区精神卫生事业尽一份绵薄之力当亦甘心。”
是为译者手记
2021.7.16