层面外科 腹腔镜全盆腔器切除术

层面外科理念一样可以用以全盆脏器切除术的手术设计。

本例老年男性，以排便困难起病。体检肛门和直肠狭窄。CT提示前列腺轮廓异常，直肠壁整圈全层增厚。穿刺活检提示前列腺癌直肠转移。术前检查未见其他脏器和淋巴结的明确转移灶。经充分检查、沟通、设计后，为充分控瘤及提高近远期疗效，决定行全盆腔脏器切除及结肠造瘘和回肠输出道术。

术中见道格拉斯窝腹膜及直肠壁肿瘤侵犯。膀胱底部两侧输精管旁肿瘤转移。

人体器官系统以动脉为中心，形成书本状排列。我们需要了解器官系统的血供和系膜分布。在建立系膜前后平面后，沿血管走行切断页脊，沟通系膜前后平面，完成患病脏器的切除。

当行全盆腔器切除术时，膀胱、精囊前列腺、直肠相当于书本内的三页纸。如果我们要把这本书拿出来，我们需要找到书的封面和封底。

从侧面看，髂内动脉的远端主干就是书的书脊（装订部）。髂内动脉分出膀胱支、前列腺支、直肠支。这几支与其相应脏器的系膜腔隙形成相邻的三页纸。我们可以看出来，这本书的封面是膀胱和前列腺侧平面，封底是直肠后平面。

层面外科的理念很简单，即是打开一页纸与其前后页纸之间的无血管平面，然后将它从页脊上撕下来。

从侧面，我们可以看到直肠后平面和膀胱前列腺前平面。这两个都是无血管平面。当我们切断DVC和尿道后，膀胱精囊前列腺就与直肠形成整体，仅余直肠肛管与躯体相连。

从横断面上，在上部，可以看到直肠后方平面，以及膀胱侧平面。这两个平面分别代表书的封底和封面。两者之间即是髂内动脉的远端主干。髂内动脉形成书脊。

从横断面上，在下部，可以看到直肠后方平面，以及前列腺侧平面。这两个平面分别代表书的封底和封面。两者之间即是髂内动脉的远端主干。髂内动脉形成书）。

切开直肠侧方系膜缘后，可以看到直肠后方的系膜（橙色），髂内静脉（蓝色）和髂内动脉（粉色）。直肠系膜和髂内静脉间的橙蓝颜色交界，即是直肠后平面。

将直肠侧方平面向后方扩大。所谓平面，即是图中所见的橙色直肠系膜和外侧蓝色的髂内静脉之间苍白色的疏松结缔组织。不断显露及切断这些疏松结缔组织，直肠后方平面就被逐步扩大。

扩大到直肠后方时，可以看到骶前筋膜及其内的骶前静脉丛，以及直肠筋膜和其内的脂肪血管。骶前筋膜腔隙和直肠筋膜腔隙之间的平面即是我们要建立的直肠后平面。

如果骶前静脉丛有出血，双极电凝是个很有效的止血工具。

这是已经完全从右向左越过直肠后方到达直肠的左侧。我们看到蓝色的左侧髂内静脉。这个图中我们没有显露左输尿管。

往脚侧扩大直肠后平面，可以到达肛管的后方。图片前部是挑起的直肠后壁，后部是骶前筋膜腔隙。在到达尾骨时，两侧是肛提肌。如果肿瘤侵犯肛提肌，则肛提肌可以一起切除。切除肛提肌会看到其外侧的坐骨窝脂肪。

当以上步骤完成时，相当于我们做好了这本书的封底。接下来就是做封面了。

封面是泌尿外科熟悉的膀胱外侧平面和前列腺外侧平面。建立前列腺外侧平面时我们需要另外打开盆筋膜。因为已打开盆筋膜，这个图中可以看到远处位于外侧的肛提肌，以及位于内侧远处的前列腺和内侧近处的膀胱。这个平面向后要扩大到髂内动脉的外侧，即图中左下角所见的髂内动脉分支。当前列腺膀胱侧平面建立后，相当于做好了这本书的封面。接着需要做的是把书脊切断。

书脊包括几段。书脊近侧部是膀胱系膜。即我们常说的膀胱侧韧带。图中显示的是切断脐动脉。一直向远侧切断膀胱系膜到盆筋膜处。到了盆筋膜时，膀胱系膜即被完全切断。

接着的书脊远侧部是前列腺系膜和直肠系膜。图中的左上部是膀胱，远侧是前列腺。左下部是直肠。图中的右上部是闭孔肌和提肛肌。前列腺系膜和直肠系膜共同形成书脊的远侧部，一起逐刀切断，直达前列腺尖两侧。

这是在前列腺尖右侧。可以看到里面有来自于髂内动脉的小血管分支。将前列腺系膜和直肠系膜一起切断直达膜部尿道两侧。

当以上步骤完成时，标本只剩下DVC、尿道、直肠与躯体相连。

结扎并切断了DVC（图片右上部见蓝色DVC结扎线），准备横断尿道前壁。

尿道前壁和侧壁均已切断，此时见到是尿道后壁。

切断尿道后壁后，即到达了直肠前方，沿直肠前平面继续向远侧游离。将直肠周圈向远侧游离到近肛门皮肤处。整个切除标本仅余直肠与躯体相连。

结直肠外科胡邦博士行结肠系膜游离备肠管切断后，行肛门切除术，取出标本。

标本所见。右侧标本左半部是膀胱前列腺，右半部是直肠。

这是第一次做全盆脏器切除术。但因为有了层面外科理念的引导，以及前期膀胱癌根治术后超扩大淋巴清扫术积累的结直肠后方平面建立的经验，在结肠外科的协助下，我们进行层面外科全盆腔脏器切除是可行的。

层面外科理念很简单，但它让我们的手术可以被设计，并在术中被实现。