2020年肺癌NCCN指南再添新方案，您都用对了吗
肺癌是全球发病率和死亡率较高的癌症，也是研究较深入的癌症，药物种类较多的癌症。如果已经确诊为晚期肺癌，那么，手术已经不适合了，抓紧时间开启药物治疗模式才是有效的治疗方式，也可联合放疗来减轻病灶大小缓解病症。药物治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种形式，如何选择就大有讲究了。
晚期肺癌也要分好几种亚型，治疗方案大不相同。通常分为非小细胞肺癌（约占85%）和小细胞肺癌（约占15%），而非小细胞肺癌又分为肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等。
非小细胞肺癌是确诊人数相对较多的亚型，而且靶向药治疗机会较大。病理确诊后，首先必须要做的事情是：基因检测，基因检测，基因检测，重要的事情说三遍！通过基因检测来确定是否可以使用靶向药。
2020年非小细胞肺癌NCCN指南已经更新至第三版，最新版指南重要更新内容包括：
①厄洛替尼+雷莫芦单抗（VEGFR2单抗）的方案，推荐级别为2A（与其他单药TKI同等级）。这是EGFR一线史上首次将TKI+抗血管药物组成的双靶方案写上指南。
免疫治疗板块新增
在PD-L1表达1%-49%及≥50%两类人群中均适用，
①双免疫组合方案：一线治疗新增PD1单抗纳武单抗+CTLA-4单抗伊匹单抗的推荐方案，在特定的情况下使用，推荐级别为2A。这是双免疫首次获得NCCN肺癌指南一线推荐。
②PD-L1单抗+化疗及免疫维持治疗：晚期非鳞癌一线新增阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇，推荐级别为2A。若用该方案一线治疗，疾病缓解/稳定后可用阿特珠单抗维持治疗。
下面我们来仔细盘点一下全部的用药方案吧！
2020.3版NCCN指南中依旧建议基因检测的传统靶点：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1；
传统靶点靶向药
建议基因检测的新兴靶点：MET（克唑替尼）、RET重排（卡博替尼、凡德他尼）、HER2突变（T-DM1）、TMB（伊匹单抗+纳武单抗、纳武单抗）。
新兴靶点靶向药
EGFR突变阳性肺癌
一线治疗
首选药物：奥西替尼（1级）；
其他选择：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼（均为1级），厄洛替尼+雷莫芦单抗；
特定情况：厄洛替尼+贝伐单抗（2B，排除咳血）。
二线治疗
T790M阳性：奥西替尼；
T790M阴性：系统性治疗（化疗，不推荐免疫疗法）。
三线及以上治疗
化疗
ALK重排阳性肺癌
一线治疗
首选药物：阿来替尼（1级）；
其他选择：克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼（均为1级）。
二线治疗
克唑替尼耐药：阿来替尼、布加替尼、色瑞替尼；
2代靶向药耐药：劳拉替尼。
三线及以上治疗
劳拉替尼或化疗。
ROS1重排阳性肺癌
一线治疗
首选药物：克唑替尼、恩曲替尼（均为2A级）；
其他选择：色瑞替尼。
二线治疗
劳拉替尼。
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗。
BRAF V600E突变阳性肺癌
一线治疗
首选药物：达拉非尼+曲美替尼（2A级）；
其他选择：维莫非尼、达拉非尼。
二线治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
NTRK基因融合阳性肺癌
一线治疗
首选药物：拉罗替尼、恩曲替尼；
其他选择：化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
二线治疗
拉罗替尼、恩曲替尼；
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
PD-L1表达≥50%的非小细胞肺癌（强阳性）
一线治疗
首选药物：派姆单抗单药（1级）、派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）；
特定情况：纳武单抗+伊匹单抗。
维持治疗（先前方案应答或稳定）：派姆单抗（1级）、派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗+贝伐单抗（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗（非鳞癌）。
PD-L1表达1%-49%的非小细胞肺癌（阳性）
一线治疗
首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、派姆单抗单药（2B级）；
特定情况：纳武单抗+伊匹单抗。
维持治疗（先前方案应答或稳定）：派姆单抗（1级）、派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗+贝伐单抗（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗（非鳞癌）。
PD-L1表达＜1%的非小细胞肺癌（阴性）
一线治疗
首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：纳武单抗+伊匹单抗、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）；
特定情况：双药化疗，双药化疗+贝伐单抗、单药化疗。
二线治疗
无论以上哪种PD-L1表达情况，二线治疗方案都一样！
用药选择（先前没用过I-O）：纳武单抗、派姆单抗、阿特珠单抗（均为1级推荐）；
其他选择（无论有无用过I-O）：多西他赛、培美曲塞（非鳞癌）、吉西他滨、多西他赛+雷莫芦单抗。
三线及后续
最佳支持治疗、参加临床试验。
注：如果既检测出有基因突变，又PD-L1表达升高，那么首选靶向药治疗。没有证据表明PD-1（L1）单抗耐药后，更换其他PD-1（L1）能获益。
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