名医谈用方体会和诀窍--------谈谈《金匮》的泽泻汤证

泽泻汤一方见于《金匮·痰饮咳嗽篇》。这个方子治疗心下有支饮，头目苦于冒眩为其特长。“支饮”为四饮中的一种，顾名思义，它好像水之有派，木之有枝，邻于心下，而偏结不散，故名曰支饮。
  支饮的治法很多，就泽泻汤证言，是支饮之邪上犯头目，故出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，“支饮”本身也有独立的证候。据《金匮》记载：“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，是支饮的证侯。
  由此可见，辨认泽泻汤证时，应抓住两方面的证候：一先抓住支饮本身的证候，二又应抓住泽泻汤的“苦冒眩”的证候，然后才能确定用泽泻汤的治疗。但是，令人遗憾的是“咳逆倚息，气短不得卧”的支饮主证，在临床不一定同时出现，这时只凭一个“苦冒眩”证而肯定泽泻汤的治疗范围，就带来了一定的困难。
  因此，对于泽泻汤证的发病规律，就有一个重新观察和加以补充的问题。兹不揣肤浅，爰以临床所见，叙述如下，其中错误之处，敬请指教。
  泽泻汤证的“苦冒眩”，言其头目冒眩之苦，有莫可言状之意。它异于普通的头目眩晕症状。另外，这种冒眩的脉象则或弦或沉，或者沉弦共见。这是因为弦脉主饮，而沉脉主水，方与水饮病机相适应。至于它的色诊：或见黧黑，或呈青黯，或色黄而晦暗，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，而不兼它因的，则见黧黑之色，因黑为水色，合与证情而然；若支饮而夹有肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄晦不明，则反映了饮夹脾湿，以困阳气，因脾之色黄，故知有湿。
  应当指出的，舌诊对临床的意义，也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡，因其寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。故泽泻汤证应以上述的舌脉作为诊断依据。然而泽泻汤证的舌体，则是特别肥大而异于寻常。它质厚而宽，占满口腔而使人望之骇然。以证推理，我认为可能由于心脾气虚，又加水饮为患，浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌，脾脉散于舌本，今心脾气虚，水饮上渍，所以形成舌体肥大，是辨认心下支饮的一个有力根据。此外，泽泻汤证，尚不止于冒眩一证，据笔者临床所见还有头痛，头重，耳鸣，鼻塞等证。
  为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤证治验三例，借以推广泽泻汤临床应用，以补充《金匮》记载之所缺，亟录如下：
  1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦而软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。
  辨证：此证为泽泻汤的冒眩证。因心下有支饮，则心阳被遏，不能上煦于头，故见头冒目眩；正虚有饮，阳不充于筋脉，则两手发颤；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振，懒于睁眼。至于舌大脉弦，无非是支饮之象。
   治法：渗利饮邪，兼崇脾气。
   处方：泽泻24克，白术12克。
  方义：此方即泽泻汤。药仅两味，而功效甚捷。清人林礼丰认为：“心者阳中之阳，头者诸阳之会。人之有阳气，犹天之有日也。天以日而光明，犹人之阳气会于头，而目能明视也。夫心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于巅，故有头冒目眩之病……故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水；一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气以下走。然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者，之必筑堤防也。”他的话反映了泽泻汤证的病机和治疗的意义。或问，此证为何不用苓桂术甘汤之温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂术甘汤，嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，而苔又白腻，则又实非所宜，此故仲景之所不取。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂术甘之法，犹未可全废，而亦意在言外矣。
  患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属曰：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎服后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背渍渍汗出，以手拭汗而有黏感，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续又出些小汗，其病从此而告愈。
  其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。患头痛兼发重，如同铁箍裹勒于头上，其病一年有余，而治疗无效。切其脉则沉缓无力，视其舌体则硕大异常，苔则白而且腻。
辨证：此证为水饮夹湿，上冒清阳，所谓“因于湿，首如裹”。
   治法：渗利水湿，助脾化饮。
   处方：泽泻18克，白术10克，天麻6克。
   照此方共服四剂，一年之病，竞渐获愈。
  其三：魏某某，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。
辨证：此证，心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。
   治法：渗利水饮之邪。
   处方：泽泻24克，白术10克。
  此方服一剂而有效，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。
  或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出，殊令费解。答日：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤药量大而力专，利水行饮，下走水道为捷，叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，在水湿有路可去，而三焦阳气同时得达，故表里通畅出微汗使病得解。
  通过临床事实，不但证实了泽泻汤证的客观存在，而且也证明了该汤的效验确实。笔者抽暇写此短文，以提供临床治疗和教学的参考。
  注：刘渡舟。1917出生于辽宁营口。因自幼多病，遂立志学医。先后师从名医王志远、谢泗泉七年之久。1950年入卫生部中医进修学校深造。1956年奉调北京中医学院，其后晋教授，任博士研究生导师。历任北京中医学院古典医著教研室主任、中华全国医学会理事、中华全国中医学会中医理论整理研究委员会常务委员等职。主要著作有《伤寒论通俗讲座》、《伤寒论选读》、《医宗金鉴·伤寒心法要诀白话解》，主编全国高等中医院校试用教材《中医基础理论》。