临床决策（2021.7.31）：胰腺肿瘤术后又两肺多发磨玻璃结节，还有子宫肌瘤，临床如何决策？

温州的某A，前些天我门诊时专程来到金华求诊，她的病情比较复杂，到底该不该手术，何时手术；以及先做子宫肌瘤还是先开肺结节，两肺都有结节，到底先开哪一侧，能不能同时开；何况2年前做过胰腺肿瘤手术，肺部结节会不会是转移的？我们来瞧瞧这个少见的病例：

某A ，女性，2年前检查发现胰腺占位与肺部磨玻璃结节，胰腺占位术前考虑是良性的，但术后病理示为非常罕见的恶性肿瘤（具体类型当时没有拍照留下，名称比较长，记不住）。2年来随访胰腺肿瘤情况不觉稳定，但现在焦虑与担心的是肺部磨玻璃结节，性质以及是否需手术难以决断，还同时存在子宫肌瘤，并有月经量多与贫血。

上图是妇科检查提示较大的子宫肌瘤

下面分别来看两肺不同部位的磨玻璃结节：

以上诸图示左下淡磨玻璃结节，约6-7毫米许，密度低，虽有微血管征，但仍考虑是低风险的结节，比如不典型增生或原位腺癌，微浸润性的可能性较小（以下称A病灶）

以上诸图示右下叶背段的混合磨玻璃结节，有微血管征，有点状高密度，也有血管贴边，长径约1.5-1.8厘米许，考虑中度风险结节，比如微浸润性腺癌可能性大，也不能排除浸润性腺癌（且较之前略有增大进展），以下称病灶B

右小微小磨玻璃结节，瘤肺边界清，有原位腺癌的可能性。以下称病灶C

上图示右上叶磨玻璃结节，瘤肺边界，考虑原位腺癌或不典型增生，有血管穿行。以下称病灶D

那么综合来看：患者是胰腺肿瘤术后，合并存在两肺多发磨玻璃结节，考虑肿瘤范畴的东西。下面分术该如何干预的决策思路：

1、其中病灶B是中度风险结节，需要处理干预，其余病灶目前风险低，可随访。从肺结节的形态与位置来看，转移是不像的，应该考虑多原发癌。那需要开刀了吗？病灶B显然应该干预了，不然进展转移将错失最佳治疗时机。至于胰腺肿瘤会不会在不久的将来出现转移，那我们临床考虑时不能被动等待它出现转移，从而否定针对其他原发癌的处理，何部才43岁的年纪。右下需要做背段切除。

2、病灶A如果手术，也要切背段，但两侧同期手术，风险高，创伤了大，恢复也慢，更主要的是病灶A目前风险低，如果以后进展再分期干预来得及。

3、病灶C目前甚小，但位置好，如果做病灶B时，顺带局部切了是可以考虑的。

4、病灶D位置不在边上，如果外科处理要切前段，甚至肺叶，那当然不合适，可以随访后以后采取其他局部处理方式，比如消融、SBRT等

5、先处理子宫肌瘤还是处理肺的问题：个人以为病灶B虽然有风险，但目前风险仍属中度，适当随访不影响预后。而子宫肌瘤已经这么大，又有月经量多导致的贫血。先行妇科的手术有利于身体情况改善，也更能耐受肺手术。所以我的建议是先尽早处理子宫肌瘤，中间过4-6个月再处理右下叶B病灶。