实用：膝关节疾病的诊断程序

01

患者的年龄与性别

膝关节病变与年龄和性别关系可参考下表。

膝关节常见病变与年龄和性别关系表

02

寻找膝肿胀的病因

膝关节内腔积液提示有病损存在。但必须确诊，无积液并不一定表示可排除膝关节病变。

03

用发病机制解释患者的症状

1.获得可信的原发伤的病史

注意暴力的程度、方向；原发功能障碍是重要的，如一个足球运动员不可能在有新鲜半月板撕裂的情况下完成比赛。注意外伤后是否有淤血或肿胀，患者是否能够站立。

2.询问是否有“膝失控”

下楼梯或从高处跳下时有膝失控发生于交叉韧带断裂后、伸膝困难和股四头肌失用性萎缩。当旋转运动或走在不平路上时膝失控发生多与半月板损伤有关。

3.询问是否有膝交锁

询问是否有膝关节交锁并让患者指出交锁的位置，记住当膝完全伸直时绝不会交锁。由破裂半月板引起的交锁一般允许关节完全屈曲或几近完全屈曲，但在伸膝最后10°～40°是不可能的，试图完全伸膝时伴有疼痛；询问造成交锁的原因，长期、很小的旋转暴力即能造成慢性半月板损伤，如足踏住地毯的边缘。交锁常发生在睡眠时，询问患者是怎样解除膝关节交锁的。解锁时有咔[插图]声提示半月板损伤。游离体引起的交锁发生于伸膝位置改变时；髌骨脱位引起的交锁伴有关节变形。

4.了解疼痛

询问疼痛时的详细情况，让患者指出疼痛的部位。

04

辅助检查

如单靠病史和临床检查及X线片检查诊断不能确立，要借助于下面的辅助检查。

（一）怀疑关节内结构异常

1.关节镜可提供非常有用的信息

结合临床检查多数患者可得出一个准确的诊断。误诊常发生于半月板后1/3损伤。越来越多的疾病可通过关节镜手术治疗，同时得出诊断。

2.当不能确定诊断时

磁共振扫描对诊断半月板和韧带损伤是有价值的，精确率可达90%。但在内侧半月板后1/3区域常出现高信号（因随年龄发生的黏液退变或以前曾有手术史）可能误导诊断。

3.关节造影可有助于诊断

尽管X线片阅片专业性较强也较困难。

4.如果疼痛妨碍检查（如妨碍屈曲）

那么麻醉后检查是有用的，这之后常做关节镜检查。

（二）可疑急性感染

1.抽吸脓液并做细菌培养。

2.血培养。

3.全血计数，包括白细胞分类、血沉和C反应蛋白。

（三）可疑膝关节结核

1.胸部X线片。

2.滑液活检：包括取滑膜标本做组织学和细菌学检查，同时，滑液送细菌学和常规分析。

3.孟陀试验。

（四）可疑类风湿关节炎

1.检查其他关节。

2.类风湿相关因子检查。

3.全血计数和血沉。

4.血尿酸。

（五）骨矿化不足和骨破坏的附加检查

1.检查血钙、血磷和碱性磷酸酶。

2.类风湿因子。

3.血尿酸。

4.全血计数和分类。

5.骨骼检查和胸部X线片。

6.放射性核素扫描。

7.骨活检。

（六）慢性积液，穿刺阴性的附加检查

1.按可疑类风湿关节炎试验。

2.布鲁氏菌凝集试验。

3.胸部X线片和骶髂关节X线片。

4.探查和滑膜活检。

参考资料：《骨科临床检查法（第2版）》

作者：裴福兴 屠重棋