陈刚大夫讲糖：诺和锐30和诺和锐50，我更该用哪一种？

上一讲和大家科普了诺和灵30R和诺和锐30的区别，今天就和大家谈谈诺和锐30和诺和锐50的区别。

在门诊，经常有老糖来开药：

老糖：“大夫，我开药，门冬”

医生：“门冬胰岛素是一类，您开哪一种？”

老糖：“那可不知道了？有哪几种啊？”

医生：“您用的胰岛素用不用摇匀啊？”

老糖：“要摇匀”

医生：“那还有两种呢，是门冬30还是门冬50啊？”

患者：“就真不知道了”

没办法，直接带到药房去辨认，然后才知道是门冬胰岛素50（诺和锐50）。

（门冬胰岛素系列笔芯家族）

门冬胰岛素，就是用门冬氨酸替代了人胰岛素分子B链第28位的脯氨酸而成，是的人胰岛素从六聚体解聚成双具体和单聚体，提高了其注射后的吸收速率，而仍然保留了人胰岛素的生物特性。这种新的具有胰岛素活性的物质，就叫门冬胰岛素，一种人胰岛素类似物。其更快、更强、更短的特点，更适合以“碳水化合物”为主要内容的食物结构。因其作用特点，被人们习惯称为“速效”或“超短效”。

预混人胰岛素制剂就是把短效的人胰岛素与中效按照一定的比例混合在一起，既有基础又有餐时，更符合生理模式。

将“门冬胰岛素（超短效）”与“与精蛋白结合的门冬胰岛素（中效）”按照一定比例混合，就成了预混人胰岛素类似物。目前有2种剂型：“门冬胰岛素30”和“门冬胰岛素50”，又习惯称为“诺和锐30”和“诺和锐50”。

诺和锐30上市比较早，而诺和锐50上市比较晚。有人说，诺和锐50好像更是为“以碳水化合物为主要饮食结构”的华人而设计的。但是，很多医生对它们的认识也常常是“先入为主”，诺和锐50的使用量根本不能和诺和锐30相比。

诺和锐30的研究中，有著名的“1-2-3研究”，就是说这种胰岛素更改了预混人胰岛素一天2次的使用常规。对需要使用胰岛素的患者，每天1针诺和锐30，有近40%的人达标，每天2次则达标率大约为70%，而不达标的常常是中餐后血糖不达标为主，可以一天3次注射，达标率仍有上升，接近78%。而低血糖风险比没有显著增加。更有把一天3次注射称为“简单的胰岛素强化”，堪比一天4针的“真强化方案”。

诺和锐30中的速效部分和中效部分，为3/7；诺和锐50的预混，则是各占一半，5/5。

可以简单的概括为：速效更对应上午血糖，中效更对应下午血糖。诺和锐30和50制剂的比例，更决定了对诺和锐30对下午血糖的控制要好于诺和锐50，而诺和锐50对早餐后或上午的血糖控制更强于诺和锐30。

从这个角度分析，诺和锐50一天3次注射的比例应该更多余诺和锐30。

同样道理，由于速、中效比例的不同，晚餐后血糖控制的优劣以及夜间0--3点（中效作用高峰）的低血糖风险也不一样。

如果您使用诺和锐30，经常发生晚餐4小时以后的低血糖，尤其是夜间0--3点发生过低血糖的，最好还是考虑试用一下诺和锐50；

您使用诺和锐30，睡前血糖偏高（晚餐后4小时以内），但是夜里没有低血糖，空腹血糖偏低4--6mmol/L，也可以试试诺和锐50；

您使用诺和锐30，晚餐后到睡前血糖良好，在6--8mmol/L，而夜间经常低血糖，可以先减量晚餐前的剂量，也可以更换成诺和锐50观察。

直白的说，就是诺和锐50降低注射后4小时的血糖要强于诺和锐30，而诺和锐30降低注射后4--8h血糖的能力要强于诺和锐50。当对应那个时段高血糖的时候，就选择力度大一些的；当应对那个时段血糖容易低的情况，就选额力度小一些的。

也可以用上午和下午的血糖来分析，但是用睡前和夜间低血糖来区分哪个品种更适合于您，或许更好。因为，低血糖是预混胰岛素首先要考虑的，而夜间低血糖则是预防的重点之一。

如果您要把使用中的诺和锐30与诺和锐50互换，等量使用即可，然后就是检测血糖了。

预混胰岛素固定的比例，您不一定适合的。

固定比例的胰岛素，只是提高了治疗的依从性，从生理性模拟来讲，并不是“科学”的，您需要的胰岛素“速/中”比例，凭什么就不能是4/6？而一定是3/7或者5/5?

一天3次的诺和锐30或诺和锐50，当睡前血糖良好、夜间没有低血糖，而空腹血糖不可接受（高）的时候，常常被认为是“黎明现象”，就是考虑把3针更换成4针的时候了。因为，中效被混合在预混有胰岛素中，晚餐前注射了，它在注射6--8小时以后逐渐减弱，这个时候是夜间3点左右，而此时以后，正是黎明激素分泌的“季节”，胰岛素应该对应性的增加作用，却因为注射时间的提前而减弱了，改为4针，把中效改到夜间10点注射，高峰6--8h时，正好在清晨的4--6点，解决的正好是“黎明现象”，6点以后的事，就交付给早餐前的速效或短效胰岛素去办了。

经常碰到患者该用4针了，却就在那坚持着2针预混，血糖高高低低，就是必然的了。这已经不再是诺和锐30或50的事了，也不是诺和灵30R或50R的事。

明天是我在“糖尿病自我管理学校”讲课的日子。但是，今天下午，我的师兄弟打电话过来，说给“老爷子”开药开错了，诺和锐50开成了诺和锐30，看来这种事真的不少，今天就加班发出来了。