做到这两点，有效降低糖尿病患者低血糖风险！

糖尿病患者发生低血糖有多可怕？临床医生能做什么？

近年来，基础胰岛素兼顾疗效及安全性在糖尿病治疗中得到越来越多的肯定，使用率逐渐增加[1-3]，但随着胰岛素剂量增加，低血糖发生的风险也有所增加。一旦发生低血糖，会造成患者不适，还可能导致永久性神经损伤，甚至危及生命，同时，这也是2型糖尿病患者血糖难以达标的主因之一。
那么，临床该如何优化基础胰岛素治疗方案，降低低血糖风险，提高患者生活质量？随着临床经验的积累，当前已有丰富的优化方案可以很好地控制低血糖的发生。“医学界”有幸邀请到青岛大学附属医院内分泌科王颜刚教授和大家分享他在优化基础胰岛素治疗方案方面的观点与经验。

胰岛功能偏差的患者接受胰岛素治疗，

低血糖发生风险大

《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》将低血糖诊断标准定义为：非糖尿病患者，血糖<2.8mmol/L；接受药物治疗的糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L[4]。
低血糖是基础胰岛素治疗2型糖尿病的主要不良反应之一，研究显示，约7%～15%接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者每年至少经历过1次低血糖事件，其中严重低血糖的发生率为1%～2%[5]。
一项回顾性研究分析了中国使用基础胰岛素类似物的2型糖尿病患者低血糖事件的发生率情况，结果显示，18. 8%曾在整个研究期间内发生过低血糖事件，低血糖总体发生率为107. 99次/100患者年。其中，非重度低血糖总体发生率为96. 28次/100患者年；重度低血糖总体发生率为11. 71次/100患者年[5]。
王颜刚教授指出，“对胰岛功能偏差的患者，低血糖发生的风险较大，特别是一些合并糖尿病胃食管并发症的患者，更容易发生低血糖事件。此外，老年人、生活不规律的年轻患者发生低血糖的风险也较高。”

低血糖影响2型糖尿病治疗达标，

甚至危及性命

王颜刚教授表示，“在2型糖尿病患者中，特别是合并肾脏病变、心血管病变的患者，发生一次低血糖就可能引起病情加重。”
低血糖可引起神经元、视网膜和肾脏等多种组织的损害，并可能诱发心肌梗死；而重度低血糖会引起意识丧失，造成永久性神经损伤，甚至死亡[5]。此外，低血糖还是胰岛素应用和剂量调整的主要障碍，影响胰岛素治疗达标。
王颜刚教授指出，当患者血糖处于3.9-3.0mmol/L之间时，需要马上处理，因为当血糖<3.0mmol/L，患者可能发生意识障碍、昏迷或者抽搐，患者不能自救，需要及时静脉补充葡萄糖，并观察30分钟。
“有些老年患者一生中第一次发生低血糖就会影响后续的治疗疗效，应尽量避免低血糖的发生。”王颜刚教授强调道。

那么，如何避免低血糖的发生？

  • 调整胰岛素用量
选择低血糖风险小、降糖疗效肯定的基础胰岛素；并在治疗过程中，综合考虑患者有无胃食管并发症，考虑患者饮食情况、运动量情况等，及时进行合理的胰岛素剂量调整，达到胰岛素应用恰当、患者营养状态理想的层面。
  • 联合用药
王颜刚教授建议，可以根据患者胰岛功能的情况，选择合适的联合用药方案。对于胰岛功能偏差的患者，仍以基础胰岛素治疗为主；胰岛功能尚佳的患者，往往可联合不影响患者胰岛功能的口服降糖药物，如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、双胍类等。
在老年患者中，DPP-4抑制剂、阿卡波糖都是目前临床上常用的联合口服降糖药物，其对胃肠功能影响较小，血糖波动也较小。
目前已有研究证实，阿卡波糖联合基础胰岛素治疗2型糖尿病患者的低血糖发生率低[9]。一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入539例既往接受稳定剂量基础胰岛素（甘精胰岛素或地特胰岛素）治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用阿卡波糖（50/100mg bid/tid）治疗，随访20周，未出现低血糖事件。
一项研究纳入84例血糖控制不佳的新诊断2型糖尿病患者，随机分为三组，分别接受二甲双胍联合甘精胰岛素（n=28），阿卡波糖（25-50mg，tid，根据血糖调整剂量）联合甘精胰岛素（n=26），二甲双胍与阿卡波糖联合甘精胰岛素（n=30）治疗，随访12周，旨在比较甘精胰岛素联合二甲双胍或阿卡波糖治疗新诊断2型糖尿病患者的临床疗效及安全性。结果显示，甘精胰岛素联合二甲双胍或/和阿卡波糖均能较好地控制血糖，对身体质量影响小。其中，阿卡波糖联合基础胰岛素低血糖事件发生风险低于二甲双胍联合基础胰岛素[10]。
图1 阿卡波糖联合基础胰岛素低血糖事件发生风险低于二甲双胍联合基础胰岛素
此外，多项研究证实，阿卡波糖联合基础胰岛素能够进一步改善2型糖尿病患者餐后血糖控制[6-8]，进一步降低2型糖尿病患者HbA1c水平[6-8]。
图2 阿卡波糖联合基础胰岛素进一步改善了2型糖尿病患者餐后血糖控制
图3 阿卡波糖联合基础胰岛素进一步降低2型糖尿病患者HbA1c水平
王颜刚教授表示，“目前，我们已有丰富的联合用药方案和成熟的经验可以很好地控制低血糖的发生。在联合用药的过程中，内分泌医生需要注意评估患者的情况，选择合理的方案，加强糖尿病教育，合理调整患者的饮食和运动，评估并发症的发生情况并制定可行的治疗方案。其中，合理方案的原则包括：血糖平稳达标，不发生低血糖，不增加体重。”

总结

低血糖风险常为胰岛素应用和剂量调整的主要障碍，在以基础胰岛素为基础的降糖治疗方案中，要想获得良好的治疗结局，一方面要选择低血糖风险小、降糖疗效肯定的基础胰岛素，并在治疗过程中进行合理的胰岛素剂量调整；另一方面，对于胰岛功能尚佳的患者，可联合不影响患者胰岛功能的口服降糖药物进行治疗。阿卡波糖联合基础胰岛素能够有效控制血糖，同时降低低血糖发生率，是基础胰岛素联合口服降糖药物的优化方案。
专家简介

王颜刚 教授

  • 青岛大学附属医院内分泌代谢科主任，主任医师，博士研究生导师

  • 2007年获华中科技大学同济医院中西医结合博士学位，曾在美国Johns Hopkins University School of Medicine留学一年，曾在英国Sheffield Teaching Hospital学习神经病变

  • 山东省齐鲁卫生与健康领军人才，青岛市拔尖人才

  • 曾担任中华医学会糖尿病分会第七、八届委员

  • 中华医学会内分泌分会委员

  • 中国医师协会内分泌专业委员会常委

  • 中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员

  • 中华医学会山东省医学会内分泌分会副主任委员

  • 山东中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员、青岛糖尿病学会主任委员

  • 荣获国家发明专利6项，获山东省科技进步2等奖3项、3等奖3项，山东省卫生厅1等奖1项，2等奖1项，青岛市科技进步2等奖2项；承担国家自然基金、科技部重点专项、山东省重大基金等；在国际发表SCI论文70余篇

参考文献：
[1]纪立农,等.中国糖尿病杂志.2011;19(10):746-751.
[2]郭晓蕙,等.中华糖尿病杂志.2012;4(8):474-478 .
[3]Polinski et al. BMC Endocrine Disorders (2015) 15;46:2-9.
[4]中华医学会,中华医学会杂志社,等.2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019).中华全科医师杂志.2019,9(18)9.
[5]周艳.以基础胰岛素治疗为基础的联合方案如何避免低血糖[J].药物与临床.2015,12(17).
[6]Güvener N,etal.Acta Diabetol. 1999 Jun;36(1-2)93-7.
[7]2.Gentile S,etla.Diabetes Obes Metab. 2001 Feb;3(1)33-40.
[8]Sun Y,etal.J Int Med Res. 2014 Jun 12;42(4) 993-1001.
[9]Kim JH ,etal.J Diabetes Investig. 2015 Mar;6(2):219-26.
[10]王云等.中国基层医药.2010;17(14):1913-1915.
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