指南推荐：高尿酸血症患者治疗的5步建议
图1 高尿酸血症患者治疗的5步建议
第1步：评估血尿酸水平
欧洲心血管学会和欧洲高血压学会均推荐将检测血尿酸水平作为心血管疾病和高血压患者筛查的一部分。2021年更新版共识建议：血尿酸水平控制目标水平为6 mg/dl（360 μmol/L），应规律监测血尿酸水平并保持在6 mg/dl以下。对于心血管高风险的患者（至少包括以下两项：高血压、糖尿病、血脂异常、靶器官损害或既往发生过心血管事件），应把血尿酸水平控制在5 mg/dl以下。
第2步 检查合并症并积极治疗，停止使用影响血尿酸水平的药物
对高尿酸血症患者，应制定和实施恰当的治疗策略，考虑更加严格地控制相关的危险因素，调整使用不直接影响血尿酸水平的药物，有效地管理影响血尿酸水平的伴随疾病，如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、CKD和心血管疾病，在临床实际中，如果潜在益处超过潜在危害，就应该考虑可行的改变，特别是以下情况：如果可以替换，建议将利尿剂（主要包括氢氯噻嗪）改为其他降压药物；虽然氯沙坦是唯一能降低血尿酸水平的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin II receptor blockage，ARB），但并不推荐从其他ARB类药物转为氯沙坦；在心血管疾病的一级预防中，应停止使用小剂量阿司匹林或者考虑改为其他药物，但不推荐在心血管疾病的二级预防中停用小剂量阿司匹林。不推荐将降胆固醇类药物改为非诺贝特。建立多学科团队制定最优诊断和治疗策略，必须对高尿酸血症的重要性进行恰当的评估，改进对临床实践指南的依从性，提高对高尿酸血症及其相关共病的认识，并加强监测。
第3步 推荐生活方式的改变
2021年更新版共识与2018年版共识一样，强调最有意义的生活方式改变是：限制嘌呤的摄入，包括红肉和海鲜；限制高果糖食物的摄入；限制饮酒。限酒或者戒酒能降低血尿酸水平达1.6 mg/dl；肥胖或超重患者应定期锻炼并减肥；增加咖啡、奶制品、樱桃和维生素C的摄入。
第4步 使用XOI作为一线治疗药物，滴定剂量至血尿酸水平达标
2016欧洲抗风湿病联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology，EULAR）循证建议推荐别嘌呤醇作为一线治疗药物。建议患者初始剂量为100~200 mg/d，每2~4周增加100 mg/d，最大剂量为900 mg/d，逐步调整剂量达到血尿酸控制目标水平。CKD患者，由于肾功能损害可能导致药物或其代谢产物（羟嘌呤醇）蓄积，使药物的t1/2延长。因此，对于重度CKD患者，别嘌呤醇每日用量低于100 mg或间隔更长的时间使用100 mg。在特殊情况下，如果有合适的设备存在，应该调整别嘌呤醇剂量至维持血浆羟嘌呤醇水平在100 μmol/L（15.2 mg/L）以下。若透析患者使用别嘌呤醇，应该在透析后立刻给予300~400 mg，而在其他时间不需要额外的剂量。
第5步 血尿酸水平控制达标后不能停止治疗，2次/年持续监测血尿酸水平，特殊患者可考虑联合治疗
采用该疗法的高尿酸血症患者中只有2/5血尿酸水平控制达标。如果血尿酸水平仍无法达标，除外GFR＜30 ml/min的患者，应该在密切监测下将别嘌呤醇的剂量加大至900 mg，或者改为苯溴马隆或苯溴马隆加别嘌呤醇。由于别嘌呤醇过敏综合征和严重的皮肤变态反应（通常发生在治疗8周后），应该谨慎地增加以达到目标剂量。目前导致这种不良反应的因素包括初始剂量过大、CKD、合并使用利尿剂以及存在HLA-B*5801基因。尽管大剂量别嘌呤醇（≥300 mg/dl）和降低全因死亡率相关，但考虑最佳剂量是未来研究的主要方向。
雷西纳德（lesinurad）是一种口服的URAT1和OAT4肾转运子选择性抑制剂，能够提高肾脏对尿酸的排泄，通过抑制尿酸重吸收以降低血尿酸水平。对于治疗不达标的患者推荐雷西纳德200 mg/d联用别嘌呤醇。和单一治疗相比加用雷西纳德能够提高别嘌呤醇的有效性，有利于避免最大剂量地使用XOI。雷西纳德联用别嘌呤醇是治疗痛风伴高尿酸血症成年人单用别嘌呤醇血尿酸水平不达标者的新选择。一旦血尿酸水平持续控制达标，雷西纳德的剂量应该长期维持，并持续2次/年监测血尿酸水平。
（本文编辑：陈素芳）