早期胃癌内..

早期胃癌内镜诊断学你了解多少呢?

研究进展

随着白光内镜(WLE)、超声内镜(EUS)、放大内镜(ME)和窄带成像(NBI)内镜等相距研发和导入,在规范内镜形态诊断标准的基础上,早期胃癌检出水平的不断提高,形成了早期胃癌内镜诊断学(存在诊断、质的诊断和量的诊断)。存在诊断是观察病变凹凸、色泽和光泽等改变;质的诊断是鉴别良、恶性病变的性质;量的诊断是判定癌的浸润深度、浸润范围和组织类型等。近年来非典型和典型早期胃癌分别增加和减少趋势,如内镜下“形似胃炎型”早期胃癌、III型周围伴IIc型早期胃癌和类似IIb型早期胃癌的发生率逐年增加;单纯III型和典型IIb型早期胃癌明显减少。为此病变与周围黏膜的色泽差异、胃小区和微细血管形态等内镜下微细变化,为临床提供重要而客观的诊断依据。

一、WLE

(一) 存在诊断

1、隆起型(I型)早期胃癌:隆起高度大于黏膜肌层的2倍,呈半球和息肉状,多见广基肿瘤;黏膜表面粗大颗粒,色泽发红,糜烂伴白苔。

2、表面型(IIa型、IIb型和IIc型)早期胃癌:IIa型的隆起高度小于黏膜肌层的2倍,呈平盘状、半球状和芋虫状,黏膜表面粗大颗粒,色泽发红;IIb型与周围黏膜之间无明显的高低差为典型IIb型,高低差变化为类似IIb型;IIc型为浅表凹陷,伴皱襞集中和非皱襞集中,非皱襞集中凹陷呈发红或褪色改变,80%以上皱襞集中伴溃疡形成。

3、凹陷型(III型)早期胃癌:IIc中央扩大溃疡化,癌溃疡边缘无残存。

(二) 质的诊断

1、隆起型病变

(1) 亚蒂、有蒂病变(山田III——IV型):胃底腺息肉分布在胃体大弯侧至胃底,背景黏膜无萎缩,息肉表面色泽正常和光滑,有紧张感;小于5mm病变为半球——亚蒂,大于5mm病变为分叶状。增生性息肉分布在胃体至胃窦,大于30mm病变表面为草莓状发红、凹凸明显、糜烂或伴出血。I型早期癌为典型增生性息肉,色泽发红、光泽减退、大小不等粗大凹凸或多结节状改变。

(2) 广基病变(山田II——III型):背景黏膜为萎缩伴肠上皮化生,腺瘤表面光泽存在,较平滑,有透明感;IIa型早期癌表面见大小不等颗粒或结节,一侧发红或伴糜烂,边界不整齐。

(3) 隆起性病变伴凹陷:IIa IIc型早期癌,病变整体癌称息肉型,分布胃体腺区域,分布在沿萎缩边界,鉴别比较容易;凹陷癌称糜烂型,多见胃窦,背景黏膜为少量萎缩,凹陷边界呈不整齐虫咬状改变,色泽淡红或褪色,凹陷范围较大;隆起性糜烂的凹陷边缘为星芒状,范围较小,发红明显。

2、平坦型病变

(1) 平坦褪色型:分布胃角口侧缘,背景黏膜为非萎缩胃底腺,多见未分化型腺癌,小于15mm病变,边界较清楚,需与恶性淋巴瘤、黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤鉴别。

(2) 平坦发红型:分布全胃,分化型腺癌的背景黏膜萎缩,边界不清楚,区域性血管透见像消失、发红和不规则等。

(3) 凹凸主体型:分布胃体(下部)或胃窦,背景黏膜为萎缩或肠上皮化生,凹凸黏膜须与慢性胃炎、肠上皮化生、肥厚性胃炎、胃腺瘤或黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤鉴别。

(4) “形似胃炎型”早期胃癌:平坦界限不清楚型和凹凸为主体型病变,男性为主,常发生在萎缩区域内,分化型癌多见;平坦界限清楚型病变,女性为主,发生在非萎缩区域内,低分化型癌多见。

3、凹陷型病变

(1) 良性溃疡:良、恶性溃疡各有一个循环周期,即早期胃癌III型相当于良性溃疡A1、A2型,III IIc型相当于H1型,IIc III型相当于H2型,IIc型相当于S1、S2型,特别是早期胃癌III型与良性溃疡鉴别非常困难。

(2) 恶性淋巴瘤:表现为边缘伴平滑周堤,病变一侧隆起多见“平底盘碟状”溃疡;浅溃疡,乳酪状白苔,溃疡进一步加深,表面坏死和出血混在,覆污浊白苔。

(三) 量的诊断

1、隆起型癌浸润深度

(1) 黏膜层(m)癌:I型呈有蒂、类圆形和桑葚形隆起;IIa型小于2cm。

(2) 黏膜下层(sm)癌:I型呈棒状、蛇形状和不规则地图状隆起,隆起中央凹陷;IIa型大于2cm,表面凹凸不规则、结节状、出血和白苔;IIa IIc型凹陷的周堤明显,伴皱襞集中。

2.平坦型癌浸润深度:多数IIb型为m癌。

3.凹陷型癌浸润深度

(1) m癌:IIc型的集中皱襞端部中断、阶段状凹陷、先端变色、不规则变瘦、笔尖样变细和皱襞行走残存在凹陷内,个别凹陷内出现凹凸不整齐、岛状结节、厚苔附着、出血和糜烂白苔等多彩性表现。

(2) sm癌:皱襞端部为杵状隆起、结节状隆起和皱襞之间桥接形成。mp-s癌:皱襞端部融合、堤状隆起和周堤形成。sm癌亚分类浸润深度的诊断指标:m癌与sm1癌鉴别非常困难,m、sm1癌呈浅表凹陷,凹陷内黏膜模样存在、较规则颗粒改变和均匀色泽;sm2癌呈稍举上病变,凹陷内黏膜模样消失、边缘不清楚结节和色泽多彩性;sm3癌呈抬举病变,凹陷内无结构和不整齐、深凹陷为轮廓清楚隆起。分化型的凹陷内有轻度凹凸,边界伴隆起,黏膜皱襞变瘦不清楚;低分化型的凹陷内凹凸明显,边界清楚,皱襞在边界线内断裂。

二、EUS

凹陷型早期癌多见癌灶内溃疡,纤维组织与癌细胞之间难以鉴别诊断。非溃疡UL(——)癌灶内不伴纤维化,第3层无改变为m癌,第3层断裂和第4层保留为sm癌。癌灶内纤维化在sm层的UL-II型,第3层两端向胃腔内侧变细,无中断聚拢,第4层改变;m—— sm1癌伴胃腔内侧轻度肥厚,sm2癌向胃内外两侧方向肥厚。另外,癌灶第3层两侧扩大,边界不清楚中断,胃壁内外肥厚,考虑sm层纤维化内弥漫性浸润癌。癌灶内纤维化在mp层及更深的UL-III、IV型改变,第3层两端向胃腔内侧变细状聚拢(先端多少中断无结构),第4层呈八字形抬举状融合。UL-III、IV型纤维化和mp层抬举为sm癌,胃壁内外两侧方向肥厚为进展期癌。分化型sm癌EUS检出正确率77.4%,sm1癌56.0%,sm2癌86.4%,其中UL(——) 检出正确率72.9%,sm1癌50.0%,sm2癌80.6%;UL( ) 检出正确率83.3%,sm1癌61.5%,sm2癌95.7%。对黏膜肌层下端750μm内癌浸润SM病变诊断的可能性。sm癌分缺损型(第3层缺损像)、不整齐型(第3层上缘层不整齐)、混合型(不整齐伴部分缺损)。sm1癌:第1——3层肿瘤内见稍低回声,第3层深部保留,第3层上缘一侧不规则。Sm2癌:第3层深层保留,第3层与第4层之间保持界限,部分第3层深部为楔状缺损,或者第3层上缘不整齐,部分第3层深层缺损。

3D超声内镜(3D-EUS)适合sm癌500μm浸润深度的诊断。对照3D-EUS和EUS(USP),①UL(——)病变:前者<500μm为56.7%、500——1000μm为77.8%、1000——2000μm为86.7%和>2000μm为91.4%;后者分别为12.5%、50.0%、79.1%和88.1%。②UL(+)病变:前者<500μm为80.8%、500——1000μm为54.5%、1000——2000μm为75.0%和>2000μm为92.9%;后者分别为40.0%、57.7%、75.6%和85.2%。3D-EUS癌浸润深度误诊原因是微小浸润36.3%、不完全扫描27.5%、人工溃疡18.8%、小浸润和溃疡纤维化12.5%、组织学假象5.0%。

三、ME

1、ME(30倍):胃小窝单位形态分A型(点状)、B型(短线状)、C型(条纹状)、D型(网状),复合型分AB、BC、CD型为胃炎黏膜。胃底腺黏膜为微细A型,幽门腺黏膜为微细C型,伴肠上皮化生的萎缩黏膜为粗大C型,重度萎缩为粗大BC型或C型;幽门螺杆菌(H. pylori)感染阳性,慢性胃炎向萎缩演变为AB型。高分化癌呈微细条纹样改变,中分化癌呈类似周围萎缩性胃炎黏膜的条纹样改变,未分化癌、印戒细胞癌或低分化癌无胃黏膜微细样改变。

2、ME(80-100倍):①凹陷表面微血管构筑像,背景黏膜与微血管密度比较是否增加、相同或减少,有无不规则微血管类型(irregular microvascular pattern; IMVP);②凹陷边界形态,有无分界线(demarcation line),是否规则或不规则,凹陷边界连续棘状凹陷内IMVP有无。发红多寡,凹陷型小胃癌与小胃炎之间无明显差异,ME表现为微小血管密度增加。分化型癌多见发红,部分为同色——褪色调;未分化型癌以褪色为主。早期胃癌与微小增生性血管形成的假说:小突起(腺窝上皮覆盖)与间质(胃小窝)内毛细血管,修复时毛细血管愈合、增殖肥大小突起愈合和周边组织延伸出新生血管,最后形成微小增生性血管和恶性增生性血管。NBI并用放大内镜(NBI-ME)的胃黏膜微细结构分①小圆型(small round)、②圆或椭圆型(round or oval)、③管型(tubular)、④不规则型(irregular);毛细血管像分①不清楚毛细血管型(unclear capillary pattern)、②正常毛细血管型(normal capillary pattern)、③异常毛细血管型(abnormal capillary pattern)。应用NBI-ME技术对18例(18病变)胃凹陷性病变的敏感性、特异性、活检检查一致率进行分析,普通内镜分别为29%、75%、39%;放大内镜为86%、100%、89%。在NBI-ME下观察黏膜内胃癌的微小血管像特征:分化型癌①排列规则上皮下毛细血管网(subepithelial capillary network; SECN)结构消失,②分界限存在,③不规则微血管结构;未分化型癌为微血管结构减少或消失。对分界限存在、SECN消失和不规则微血管结构进行比较,慢性胃炎分别24.3%、31.3%、0.7%,早期胃癌分别94.1%、100%、98.0%。分化型癌细胞在腺管内形成,间质内微血管增生,其密度高于正常黏膜微血管,血管直径大小不等或不规则微血管增生;未分化型癌细胞在黏膜肌层内形成,破坏微血管和正常黏膜结构,表面微血管明显减少或呈皱绸样血管。分化型癌表现为细网结构,未分化型癌为螺旋状结构。前者与组织病理相符率达72%,后者86%。

3、超ME(500-1000倍):观察细胞、细胞核、细胞密度和核异型程度等。内镜细胞学异型程度检查(ECA)分类:ECA-I为正常扁平上皮,呈菱形、多角形细胞和中央为小的细胞核;ECA-II与ECA-I相比较,细胞核轻度大小不等;ECA-III为细胞密度轻度增加,细胞核轻度肿大;ECA-IV为细胞密度高度增加,细胞核轻度肿大;ECA-V为细胞密度高度增加,细胞核高度肿大,核大小不等。

四、动态化学放大内镜(DCME):局部喷洒醋酸能增强放大内镜的功能。

1、优点:①醋酸喷洒,数秒钟白色化后放大观察;②异性度高,癌部位的白色化早期消退,组织异性程度的白色持续时间进行推测;③非癌周围黏膜60秒后出现白色化,等癌变处白色化消失后,两者进行对照诊断;④60秒白色化消失后,可再次喷洒后获取黏膜白色化;⑤操作简单,不影响放大观察。

2、缺点:①癌病变周围非癌黏膜,早期无白色化消退,20%病变既存在癌黏膜又存在非癌黏膜的白色化消退,DCME的范围诊断是很困难的;②癌黏液量多或胃黏膜观察中释放的黏液易被醋酸固定,直接影响观察视野,给诊断带来一定的困难。

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