重要小贴士
为进一步提高论文写作的质量和水平，更为深度的促进名医经验传承和传播，中药大品种联盟于2021年7月2-4日在山西大同举办中医药科研论文与SCI写作培训会议，此次。该培训班围绕名医学术思想、经验总结、毕业论文设计与期刊论文发表等相关内容，从名医传承者和研究生实用的角度对撰写相关论文与申请相关项目的经验进行广泛交流。报名直接点击文章最下方阅读原文。
⊙编辑：一墨
中医传承平台软件得到了北京、上海、贵州、山东、天津等院士、国医大师、名老中医工作室的广泛应用，获得高度认可，被认为是名老中医学术思想和临床经验传承的重要工具。全国100余家单位应用本软件进行医案整理、方剂组方规律分析等，已发表学术论文1000余篇，应用该软件进行名老中医经验总结的毕业研究生超过500名，成为名医经验传承、中医药文献分析、中药产品研发的有力工具。
本文基于中医传承计算平台(V3.0)，挖掘宋立群教授治疗糖尿病肾病的用药规律及辨治经验，总结其学术思想。文中运用频次统计、规则分析、聚类分析等数据挖掘方法，尤其是聚类分析结合临床经验，获得常用特色药物组合5组。文中总结了宋立群教授治疗DKD肝脾肾同调，补虚扶正并泻实祛邪，兼以解郁、祛痰、化瘀等治疗特点。本文对名老中医的经验总结和传承具有示范意义，若能进一步凝练学术特色，结合典型医案加以说明，则更全面。
基于中医传承计算平台探究宋立群教授治疗糖尿病肾病的中药组方规律
楚鎏慈，宋立群，贠捷，杨帆，苑伯菲，罗珊，于珊珊
糖尿病肾病（Diabetic KidneyDisease,DKD）过去也命名为（Diabetic Nephropathy,DN），DN更偏重于病理诊断，而糖尿病引起的DKD更偏重于临床诊断。国际糖尿病联盟发布的最新数据显示中国糖尿病患者人数高居世界第一位，大部分患者随着病程的迁延和发展都会出现为标志肾脏损害的不同程度的微血管病变，DKD是糖尿病的主要死亡原因。导师宋立群教授从事中医科研、教学、临床30余年，综合古今文献，认为糖尿病肾病的病机特点是：正虚邪实，痰郁瘀聚积络脉。率先提出了“补肝脾肾、祛痰郁瘀”的治疗原则，临床疗效显著。本文收集宋师治疗DKD门诊病例，统计处理数据来总结宋师治疗DKD的用药规律，为中医药治疗DKD提供用药参考及治疗思路。1.1 病例来源
本研究所有首诊处方均来自于黑龙江中医药大学附属第一医院2016年1月-2020年1月间经宋立群教授门诊治疗的DKD病例。
参照2019版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》诊断标准。①UACR≥30mg/g且3～6个月内重复3次检验UACR，2次有增加且排除感染等其他因素；②GFR≤60mL/（min·1.73m2）；③有确切糖尿病病史或家族糖尿病病史，病史大于5年；④可能合并视网膜病变（非2型糖尿病患者必备）；⑤肾穿刺活检支持DKD特征性病理改变。①2型糖尿病病史（＞5年）患者或（和）肾穿刺活检符合DKD诊断标准；②符合DKD诊断标准；③患者首诊资料完整；以上3条都满足即纳入。①1型糖尿病病程短（＜5年）或未合并糖尿病视网膜病变；②表现出活动性尿沉淀；③顽固性高血压、高血糖（按能耐受剂量治疗后仍未能达标）；④伴有或（和）严重心脑血管疾病；⑤既往原发肾小球疾病或（和）其他感染因素导致的eGFR快速下降；⑥年龄20岁以下或85岁以上；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧患者首诊资料不完整。以上8条满足一条即排除。中医传承计算平台（V3.0），在传统分析软件中医传承辅助平台系统（V2.5）的基础上升级，分析总结名医组方规律及传承名医学术经验。收集肾病门诊首诊病例共计202例，将符合纳入标准的病例信息（患者基本信息、处方用药等）采用单人双机方式输入Excel表格，并由另一人核对校正。参照《中药学》对药物的药类、药性（四气）、药味（五味）、归经进行分类标记，涉及药名参照2015版《中华人民共和国药典》进行规范化处理，建立资料库。将核对后的资料库Excel表格通过数据处理－数据上传功能导入中医传承计算平台（V3.0），通过统计分析－数据分析功能统计药物使用频次、四气五味归经频次、药类使用频次等，并将结果导出。通过统计分析－方剂分析功能，设定支持度为45，置信度为0.9及聚类个数为8的模式进行组方规则分析及聚类分析。本次研究共收集门诊病历202例，其中男134人（占66.4％），女68人（占33.6％）。所有收录病例中年龄最小30岁，最大85岁，平均年龄57.5岁，50～60岁的最多有82人，其次60～70岁53人，50岁以下43人，70岁以上24人。180味药物共计使用频次3375次，平均每味药使用18.75次。宋师治疗DKD的主要31味药物（使用频数≥30次，使用频率73.60％）；使用频数最多的前9味中药（使用频数≥100次）为黄芪、白术、芡实、女贞子、金樱子、陈皮、白果、茯苓、覆盆子，为宋师治疗DKD的核心药物。见表1。
对68味药物（使用频次≥10次，使用频率达90.77％）类别进行归类，宋师常用治疗DKD的六种药类（补虚药、收涩药、利水渗湿药、止血药、化痰止咳平喘药、清热药）累计使用频率达68.91％。见表2。
对计算平台统计出的180味中药进行四气五味归经分析，结果频次从高到低进行排序，结果显示宋师治疗DKD的中药药性主要为温性药，占总频数的37％（见图1）；药味主要为甘味、苦味，分别占总频数的47％和27％（见图2）；药物主要归经为肾经，脾经和肝经，分别占总频次的前三（见图3）。
在中医传承计算平台系统中打开“方剂分析－关联规则”，设定支持度为90，置信度为0.9，提取频次在90次以上的核心药组共138条数据，其中2味药核心组合有30条，3味药的核心组合有48条，4～6味药核心组合有60条（见表3～5）。在支持度不同定值的情况下，得到的药物规律网络化展示图（见图4～6）。点击“规则分析”置信度设置为1，排名前10的药物关联规则统计（见表6）。
计算平台点击“方剂分析－聚类分析”设置聚类个数为8，采用k－means算法，结合跟师经验一共提取5个核心处方组合。见表7。
糖尿病肾病病位虽在脾肾，但据统计使用频次≥10次的68味药物，宋师所用最多的为肝经药物，使用频次为1555次，所占频率为21.90％，其次是脾经和肾经药物，使用频数分别为1467次和1486次，所占频率分别为20.93％和20.66％。宋师认为糖尿病肾病是一个动态演变的过程，肝脾肾三脏均与DKD病程变化相关，患者久病不愈，情志不遂，肝气郁结而化火，火热灼伤津液，肝藏血，肾固精，精血同源，肝肾母子互生，子病及母，肝病损及肾，气血津液从肾生，为先天之本，水谷精微赖脾化生，为后天之本，先天后天互生互促，肾不足则及脾，故肝脾肾三脏俱损，为消渴肾病患者病程发展过程，故而宋师在治疗消渴肾病时着重使用肝经药物，同时宋师认为消渴肾病为本虚标实，在治疗时调和肝脾肾脏并着重扶正补虚，本统计结果显示补虚药使用频数924次，频率占27.38％居于第一位，其中黄芪、白术几乎贯穿始终，使用频数高达11.97％。总结跟随宋师出诊经验得出糖尿病肾病不是某一脏腑病变的结果，而是病程迁延，多脏腑受损，并夹有郁、痰、瘀等邪实，是正虚邪实的共同结果，《医学入门·消渴论》载：“热伏下焦，肾亏精竭……小便混浊如膏淋然，腿膝枯细，面黑耳焦”，消渴日久，热盛耗津，津伤耗气时，气虚化火为郁，肝气郁结累及脾肾两脏，痰与脾肾联系密切，脾虚清阳不升，肾虚布散停聚，从而影响运化水湿及蒸腾气化，脾肾两脏内阻则成痰，《太平圣惠方》言：“消肾也，皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞遂成斯疾也”，说明瘀与DKD关系密切，痰、郁、瘀都为DKD病理产物，故而在用药上除了补虚药外，还结合了化痰止咳平喘药的白果、桑白皮、瓜蒌、半夏配伍收涩药的芡实、山茱萸、五味子、桑螵蛸等药用来祛“痰”；使用理气的陈皮配伍清热的土茯苓、蒲公英、石莲子、漏芦等药用来解“郁”；使用活血化瘀药的丹参、鸡血藤、土鳖虫、牛膝等配伍止血药的炭类药物来活血化瘀，重点在于化“瘀”，常用药类药物占总使用频数的68.92％。在药性方面使用温性药和甘味药最多，温性药使用频数1042次，频率占34.01％，甘味药使用频数2108次，频率占42.93％。糖尿病肾病病初为阴虚，久病阴损及阳，最后阴阳俱虚，故使用的温性药居于四气之首，糖尿病肾病中医病名为消渴肾病，消渴二字体现病因之本，肾病二字体现本病的主要病位，使用甘（淡）药能生津缓补，津液滋养肾经，故使用甘淡药为五味之首。（1）黄芪、白术、茯苓、菟丝子、沙苑子、墨旱莲和女贞子黄芪味轻升发，入里达表，白术性燥味甘，喜入脾，二药组合为补益元气第一药对，茯苓味甘淡平，性和平缓，益气缓补，利水渗湿，此三味药配伍，补虚的基础上兼顾利水消肿，标本兼治。甘菟丝子配沙苑子，二药均为子类药，一般为宋师治疗尿蛋白经典组合药对，且入肝肾，相须为用可补肾益精，养肝明目。女贞子冬至采摘，味甘、苦、平，旱莲草夏至时节采摘，味甘、酸、寒，一药冬至主补中，安五脏，一药夏至乌须发，益肝肾，二药相须为用且相互促进，是为二至丸。以上7味药合而为用益气补脾，补肾养肝，利水渗湿，是宋师治疗DKD的最常用药物组合。（2）穿山龙、龙葵、苏木、瓜蒌、郁金、丹参和鸡血藤穿山龙味苦，性寒，有祛风活络之效，龙葵味苦、甘，性寒，有清热解毒，利水消肿之效，苏木味甘、咸、辛，性平，有活血祛瘀，消肿止痛之效，此三味药组合为宋师常能用治疗DKD药物组合，此组合有破血消瘀，使瘀血除之功效。瓜蒌为化痰止咳平喘药，郁金、丹参、鸡血藤为活血化瘀药，此四味药为宋师解郁宽胸、散结化瘀的常用组合。DKD患者久病气郁化火，火热侵袭络脉成瘀，当活血破瘀通络，旧血既去，新血方生，这两组药物组合体现宋师治疗DKD痰郁瘀并治，泻实祛邪的理论。积雪草，味辛、苦，性寒，善清热，《神农本草经》云：“主大热，恶疮，痈疽，浸淫，赤熛，皮肤赤，身热。”猫须草，味甘、苦，性凉，积雪草配伍猫须草，同类相从，协同而用。罗布麻，味甘、苦，性凉，归肝经，杜仲炭，味甘，性温，归肝肾两经，炒炭疗效较生用为佳，一药善于平抑肝阳，清热利尿，一药善于补肝肾，强筋骨，两药同入肝经，杜仲炭配罗布麻滋肝而不助肝火，罗布麻配杜仲炭清肝而不损肝阴，清补相济，相须平衡。《医宗必读》中讲“乙癸同源，肝肾同治”，此二药同用，恰如其分。以上四味药配伍养肝补肾，清热利湿，同类相从，清补相济，协同而用，相须平衡。此配伍为宋师调理中焦脾胃功能，健脾和胃常用药物组合，DKD患者久治不愈，肾气虚，用此配伍山楂对肉食积善消，麦芽对米食积善消，神曲对酒积善消，另外鸡内金味甘，性平，有消食健脾之效，与上三味组合健脾和胃，滋养后天之气；另鸡内金归膀胱经，在消食健脾功效之上兼具固肾涩精止遗，补益先天之精。此四味药组合健后天之气以滋养先天之本，益气扶正，有未病先防之意，同时宋师偶用金石类药物，应用此配伍可起到保护作用，防止对DKD患者脾胃再一步造成损伤。宋师治疗DKD习用姜枣配伍陈皮调和诸药，而非用姜枣配合炙甘草，意为炙甘草味甘，一般用蜜炙，而DKD患者忌过用甘味，DKD肾损害是不可逆的，直至终末期肾衰竭，较长的病程中控制好血糖是治疗DKD的最基础的疗法，不仅能够防止发生并且对已经形成的早期DKD可能有逆转的作用，遂用陈皮替代炙甘草调和诸药，也取陈皮辛行温通，有健脾和取其中使中焦气机升降有序之意。综上所述，通过数据挖掘对门诊糖尿病肾病用药的分析研究，可知宋立群教授认为DKD具有典型正虚邪实的病理特点，正虚为肝脾肾脏腑虚损，邪实为气郁、痰浊、血瘀，是DKD病理产物，在门诊治疗时着重肝脾肾同调，补虚扶正，痰郁瘀并治，泻实祛邪，结合经典药物组合，以利水渗湿，宽胸散结，清热消肿，调和脾胃等为辅助之法，跟从宋师出诊时感叹辨证确切且治疗效果显著，现总结此篇用药规律及中医理论分析，为中医药临床治疗DKD提供参考。
