日问183:脑卒中合并出血,如何处理?

 消化道出血的处理

一、出血的分类

微小出血指不需要医学干预及进一步评估的出血事件。

轻度出血指需要医学关注、但不需要住院治疗的出血,如消化系统的少量失血。

中度出血指明显出血(血红蛋白下降>30g/L)和(或)需要住院治疗的出血,但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展,如导致明显失血或需要输血的消化系统出血。

重度出血指严重出血(血红蛋白下降>50g/L)及需要住院治疗的出血,但不引起血流动力学紊乱及病情的进展,如消化系统严重出血。

危及生命的出血指任何威胁生命的严重活动性出血,如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定的出血。


二、合并出血时如何处理

1.1 微小出血

服用双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)药物的患者可以继续口服,服用口服抗凝药(oral anticoagulant,OAC)的患者可以继续或漏服一次

1.2 轻度出血

对于口服DAPT药物的患者,可以继续进行DAPT,但需缩短DAPT时长或换用药效稍弱的P2Y12抑制剂(如将替格瑞洛换为氯吡格雷),尤其适用于再发出血患者。对于联合服用OAC的患者,建议将三联疗法降级为双联疗法,更倾向于氯吡格雷和OAC联合。建议确诊并治疗可能引起出血的合并症(如消化性溃疡、痔疮、肿瘤),既往未服用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)者,加用PPI,告知患者坚持服药的重要性。

1.3 中度出血

对于进行DAPT的患者,建议停止DAPT,改为单一抗血小板治疗(single antiplatelet therapy,SAPT),更倾向保留P2Y12受体抑制剂,尤其适用于上消化道出血患者;

在保证安全的前提下,尽早恢复DAPT;

缩短DAPT时长或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂(如将替格瑞洛或普拉格雷换为氯吡格雷),尤其适用于再发出血的患者。

对于服用OAC的患者,除血栓风险较高者(如植入机械瓣膜、心脏辅助装置等)外,均需停用OAC,必要时使用拮抗药控制出血;

若存在临床缺血征象,则1周内恢复用药;

服用维生素K抑制剂的患者,除高血栓风险者外,国际标准比值(international normalized ratio,INR)应控制在2.0-2.5;

服用新型口服抗凝药(new oral anticoagulant,NOAC)的患者,调整用量到最低有效剂量;

若三联疗法引发出血,则降级为双联疗法,倾向于氯吡格雷和OAC联合;若双联疗法引发出血,则在保证安全的情况下停用抗血小板药物。一

般建议消化道出血者静脉应用PPI,确诊并治疗可能引起出血的合并症(如消化性溃疡、痔疮、肿瘤),告知患者坚持服药的重要性。

1.4 重度出血

①DAPT管理:对于重度出血,应该停止DAPT,改用SAPT,更倾向保留P2Y12受体抑制剂,尤其适用于上消化道出血患者;

治疗后仍持续出血或不能及时止血时,停用所有抗栓药物;

一旦出血停止,重新评估DAPT或SAPT的需要,上消化道出血患者优先选择P2Y12受体抑制剂;

恢复双抗情况下,可以缩短DAPT疗程或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂(如将替格瑞洛换为氯吡格雷),尤其适用于再发出血患者;

②OAC管理:除血栓风险较高者(如植入二尖瓣机械瓣膜或心脏辅助装置)外,均考虑停用OAC或应用OAC拮抗剂;若存在临床缺血征象,则1周内恢复用药。服用维生素K抑制剂的患者,除高缺血风险者外,INR应控制在2.0-2.5;服用NOAC的患者,调整用量到最低有效剂量;若三联疗法引发出血,降级为双联疗法,倾向于氯吡格雷和OAC联合;若双联疗法出血,安全情况下停用抗血小板药物;

③一般建议:消化道出血者静脉应用PPI;血红蛋白<70-80g/L者输悬浮红细胞治疗,必要时输注血小板;如果情况允许可急诊手术或内镜下进行止血治疗。

1.5 危及生命的出血

①DAPT管理:立刻停止所有抗栓药物;一旦出血停止,重新评估DAPT或SAPT的需要,上消化道出血患者优先选择P2Y12受体抑制剂;②OAC管理:停止OAC,使用OAC的拮抗药;③一般建议:血压低者,行液体替代疗法;无论血红蛋白值为多少,均输注悬浮红细胞治疗;必要时输注血小板;如果情况允许,可行急诊手术或内镜下止血治疗。


首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络


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